Диссертация (1145057), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Что касается госпитализации, то, по замечанию специалистов,ее чаще всего осуществляют именно из-за тяжести самоповреждающего поведения,а не из-за двигательных расстройств и дефицита интеллекта (Bergen,Holborn, Scott-Huyghebaert, 2002).Авторы исследования особенностей самоповреждений у пациентов с синдромом Лэша-Найхана провели опрос в 64 семьях пациентов с данным заболеванием, 58 из них указали на проблему самоповреждения (Robey, Reck, Giacomini etal., 2003). Возраст начала СП варьировал от 5 месяцев до 10 лет, 5 из 6 больныхбез СП были младше 4 лет.
Наиболее частым самоповреждением было прикусывание губ и пальцев, затем следовали повреждение рук в дверных проемах, ударыголовой, выпадение из колясок, надавливание на глаза, засовывание пальцев в колеса коляски и растирание кожи о поверхность коляски или приспособления дляограничения движений.
Авторы на основе иерархического кластерного анализавыделили две группы СП: самоповреждения, связанные с использованием объектов (засовывание пальцев в колеса коляски, растирание кожи о приспособлениядля ограничения движений), и самоповреждения, связанные с кусанием (пальцеви губ). Отмечается, что с возрастом виды самоповреждения менялись: иногдапрошлые виды самоповреждения полностью уступали место новым, в некоторыхже случаях давние и новые виды самоповреждения сменяли друг друга. Несколько респондентов также отметили, что больные члены семьи также проявляли фи-148зическую и вербальную агрессию, плевались. Одна из матерей назвала это «эмоциональным самоповреждением» (интересно отметить, что в данном случае больной ребенок проявлял меньше СП).
Другой респондент назвал эмоциональнымсамоповреждением случаи, когда ребенок отказывается от того, что хочет (Robey,Reck, Giacomini et al., 2003).При синдроме Прадера-Вилли нередко отмечается такое самоповреждение,как щипание кожи (Hanchett, 1994), однако у 15% подростков и взрослых с данным синдромом наблюдается и более серьезная форма – ректальное самоповреждение (rectal picking), которое влечет за собой анемию из-за потери крови, травматизацию анального сфинктера вплоть до абсцесса прямой кишки (Stokes,Luiselli, 2009).
При синдроме Ретта наблюдаются такие самоповреждения, как заламывание рук, царапанье, жевание пальцев, нанесение ударов кулаками по щекам, подбородку (Руденская и соавт., 1992; Руководство по психиатрии, 1999).При синдроме Корнелии де Ланге – удары головой и расцарапывание тела (Shear,Nyhan, Kirman et al.,1971), повреждения пальцев рук, запястий и нижних конечностей (Berney, Ireland, Burn, 1999). Также акты самоповреждения встречаются присиндроме Смита-Магенис и синдроме Лоу (Stein, Zohar, Simeon, 2002).СП при аутизме.
При расстройствах аутистического спектра самоповреждающее поведение представлено в разных топографических формах. Наиболеераспространенными являются удары головой о собственные руки или колени иудары о различные поверхности. Несколько реже встречаются удары подбородком, сосание или укусы рук, трение кожей о предметы, выдергивание волос,надавливание на глаз или его выдавливание (что может привести к слепоте илиотслоению сетчатки), удары костяшками пальцев друг о друга, расцарапываниелба (Matson, LoVullo, 2008).Согласно наблюдениям Barrera за пациентами с диагнозом аутизм, акту самоповреждения соответствует особый паттерн частоты сердцебиения: она повышается до совершения самоповреждения и падает после.
Этот паттерн оказалсяобщим для всех трех его испытуемых, он не зависел от топографии и тяжести самоповреждений, положения тела, частоты дыхания и других факторов, сопровож-149дающих самоповреждения. Также он не зависел от конкретных функций самоповреждения, от того, был ли акт вызван действиями окружения испытуемого илиимел сенсорно-исследовательскую функцию (Barrera, Violo, Graver, 2007).Другим исследователем была обнаружена пароксизмальная активность влобной и височной долях головного мозга при таких самоповреждениях больныхаутизмом, как удары головой, шлепки по ушам или голове, кусание рук, расцарапывание лица или рук, удары лицом о колено (Gedye, 1989, 1992).СП при шизофрении.
Акты самоповреждения больных шизофренией характеризуются широким диапазоном, вторичным характером (на фоне психопатологической симптоматики), нередко включены в структуру бредовых расстройств, иотличаются особой вычурностью, изощренностью, внезапностью и жестокостью(Левина, 2007). У больных шизофренией можно наблюдать все три типа СП: реактивный, дисфункциональный и идентификационный. В период обострения заболевания – это реактивные (импульсивные, неконтролируемые) самоповреждения, указывающие на активизацию болезненного процесса.
В период ремиссии –это самоповреждения дисфункционального, иногда, идентификационного типов.Акты самоповреждения наблюдаются в рамках компульсий (при шизофрении, манифестирующей в детском возрасте) в форме ритуалов, имеющих аутоагрессивную направленность и импульсивный характер (Масихина, 2002). Самиакты самоповреждения стереотипизированы: удары головой, щипание, расчесывание (расцарапывание) кожи, кусание себя. Подобные действия не сопровождаются болевыми ощущениями и, по замечанию некоторых авторов, доставляютпациентам своеобразное удовольствие (Green, 1967).Во взрослом возрасте самоповреждения отмечаются при кататоническомвозбуждении в рамках «немого (безмолвного) возбуждения», для которого характерно нецеленаправленное и безмолвное поведение, сопровождающееся самоповреждениями и агрессией в адрес других; на высоте возбуждения движениябольных приобретают ритмичность (Руководство по психиатрии, 1999).
На поздних этапах вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройствамикомпульсии, свойственные этому типу шизофрении, сближаются с моторными150стереотипиями (Stein D. et al., 1998, цит. по: Руководство по психиатрии, 1999),которые могут сопровождаться такими самоповреждениями, как покусываниерук, расчесывание кожи, выдавливание глаз, перетягивание гортани.К. Ясперс указывал на свойственные больным острыми психозами «брутальные попытки самокалечения: они выкалывают себе глаза, отрезают пенис и т.
д.»(Ясперс, 1997). Именно в структуре расстройств шизофренического спектра снаибольшей частотой встречаются такие тяжелые формы самоповреждения, каксамоампутация, самокастрация, энуклеация глаза (Меннингер, 2000; Favazza,1996).Акты самоповреждения в структуре соматических заболеваний. Актысамоповреждения наблюдаются при тяжелых хронических соматических болезнях. Это, прежде всего, онкологические болезни, сосудистые заболевания и болезни почек (Бутома, 1992).
По мнению специалистов, самоповреждение являетсясимптомом психических нарушений (прежде всего, это тревожно-фобическое идепрессивное расстройства) и фактором суицидального риска в условиях неизлечимого соматического заболевания.Основными характеристиками СП при нарушениях психического развитиявыступают нарушения психологической дифференциации, связанные либо с психическим недоразвитием или поврежденным психическим развитием, либо с разными вариантами асинхронии психического развития (Ковалев, 1985; Лебединский, 1985). Эмоциональная сфера характеризуется нарушениями эмоциональнойсаморегуляции, обусловленными психическими нарушениями. Вне зависимостиот типа психической патологии эмоции характеризуются слабой дифференцированностью, что может иметь как всеобщий характер (например, примитивные,грубые эмоции при умственной отсталости), так и быть связано с локальнымиэмоциогенными образованиями (например, в рамках бреда при шизофрении).
Обращает внимание несоответствие эмоциональных реакций силе раздражителя, недоступность эмоций релевантной когнитивной переработке. Эмоции либо полностью слиты с действиями, либо включены в автономные когнитивные образова-151ния, связанные с бредовыми, сверхценными содержаниями, либо являются частью общего аффектогенного образования.Для когнитивной сферы характерно снижение интеллекта, либо нарушениямышления на мотивационном, динамическом, операциональном уровнях. Когнитивные и эмоциональные компоненты оказываются слитными или расщепленными. Например, высокая частота самоповреждений при аутизме одновременно играет роль коммуникации, выражения неудовольствия и привлечения к себе внимания.
Личностные особенности характеризуются примитивностью и/или психопатологизацией. СП выступает как стратегия организации поведения или саморегуляции в условиях примитивной или патологически измененной психики.Завершая обсуждение СП при нарушениях психического развития, отметим,что тип основного расстройства психики и поведения определяет характер и особенности осуществляемых самоповреждений. Нарушения интеллекта различногогенеза обусловливают стереотипные формы самоповреждения; расстройствамышления и личностные аномалии, расстройства эмоций определяют, преимущественно, импульсивный характер актов самоповреждения.
В случае формирования самоповреждающего поведения на фоне уже имеющихся психических и личностных расстройств, сила и характер самоповреждений определяются теми психотическими или личностно-аномальными структурами, которые поддерживаютболезненное состояние. Акты самоповреждения, в данном случае, носят вторичный и симптоматический характер и определяются преимущественно активностью патологического состояния психики и глубиной личностных расстройств.С точки зрения оценки компенсаторного характера СП при различных нарушениях психики и поведения следует отметить, что акт самоповреждения выполняет две функции:• моторную функцию (реализация данной функции может быть рассмотрена сточки зрения наиболее примитивной формы организации двигательной активности и поведения); в данном случае самоповреждение может быть связано как с избавлением от спонтанного возбуждения (Barrera, Violo, Graver,2007), так и с реализацией элементарной организации поведения;152• функцию эмоциональной регуляции, когда акт самоповреждения направленна релаксацию или стимуляцию, воздействие на собственное эмоциональноесостояние или поведение других людей.Выводы по главе V1.
Осуществлен дескриптивный анализ типов СП с описанием феноменологии, критериев оценки, онтогенетических особенностей и особенностей нарушений психологического функционирования, соответствующих типу СП.2. Реактивный тип СП включает импульсивные и волевые акты самоповреждения. Самоповреждения ситуативно обусловлены, единичные или редко повторяющиеся, наиболее часто совершаются в состоянии острого стресса, фрустрацииили аффекта.3. Дисфункциональный тип СП связан с хроническими нарушениями саморегуляции, что находит свое выражение в трудностях идентификации эмоций и собственных психологических состояний, малоадаптивных копингах, искажениивременной перспективы, нарушениях я-концепции и т.п.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
