Диссертация (1145057), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Отмечается, что в больницах общего профиля 0,5–1% составляютпациенты с имитируемыми расстройствами. Иногда на диагностирование расстройства уходит несколько лет. В течение этого периода могут расходоватьсяогромные средства на медицинскую помощь, не в последнюю очередь из-за ятрогенных последствий, преднамеренных самоповреждений и связанных с ними вторичных соматических осложнений (Rothenhäusler, Kapfhammer, 2002).Акты самоповреждения в структуре артифициальных дерматозов. Высокая частота актов самоповреждения регистрируется в дерматологической практике. Для характеристики их последствий существует определение артифициального дерматоза (Тополянский, Струковская, 1986, с. 280), к которому относятневротические экскориации, явления акантоза и гиперкератоза в результате привычного прикусывания губы или внутренней поверхности щеки, последствияонихофагии (неудержимого стремления грызть ногти), онихотилломании (механического повреждения ногтевых пластинок пальцев кисти за счет постоянногонадавливания на них ногтем другого пальца), трихотилломании (непреодолимоговлечения к выдергиванию волос).
Артифициальные дерматозы выступают однимиз вариантов синдрома Мюнхаузена и указывают на наличие психических проблем эндогенного, органического или психопатического характера (Тополянский,Струковская, 1986, с. 282).СП при пограничном расстройстве личности может осуществляться какпо реактивному и дисфункциональному, так и по идентификационному типам.Самоповреждения по реактивному типу являются симптомом пограничных психических расстройств, тогда как самоповреждения по дисфункциональному илиидентификационному типам являются компенсаторными, выступая как в качествеспособа саморегуляции (эмоциональной, личностной), так и в качестве способа143межличностного взаимодействия. Специалисты, занимающиеся изучением пограничных личностных расстройств, в качестве регулярно встречающего симптомауказывают на осуществление пациентами актов самоповреждения (членовредительства), или само-обезображивания (self-disfigurement) (Horsfall, 1999, c.
429).Акты членовредительства, наряду с повторяющимися угрозами и/или попыткамисамоубийства выступают одним из диагностических критериев пограничных расстройств личности (Бек, Фримен, 2002; МКБ-10; DSM-5; Васильев, 2008).Пограничная личность характеризуется такими особенностями, как «лабильность самооценки, изменчивость представлений как об окружающей действительности, так и о собственной личности – нарушение аутоидентификации, непостоянство жизненных установок, целей и планов, неспособность противостоятьмнению окружающих» (Руководство по психиатрии, 1999, c.
577). Поведение пограничной личности отличается демонстративностью и угрозами причинения себефизического вреда (Горчакова и соавт., 2014). Акты самоповреждения при пограничном расстройстве личности включают самопорезы (как правило, в области кистей рук, груди и половых органов), удары по собственному телу и по голове,глубокое расчесывание кожи, выдергивание волос, втыкание в кожу игл, обкусывание ногтей, прижигание сигаретами, обжигание ладоней (Horsfall, 1999; Короленко, Шпикс, 2012; Ласовская, 2011).
Отмечаются необычные самоповреждения: заглатывание сигарет, помещение в дыхательное горло туалетной бумаги,посторонних предметов под кожу, избыточный прием солнечных ванн и т.п. (Ласовская, 2011). В качестве мотивов саморазрушительного импульсивного поведения (включая самоповреждение) выступает желание наказать людей, вызывающих гнев, наказать себя, облегчить чувство вины, отвлечь себя от более неприятных навязчивых идей и т.
д. (Бек, Фримен, 2002).В диссертационном исследовании Л.А. Алекзандер, проведенном на студенческой выборке, были обнаружены высокие показатели прямого и косвенногосамоповреждения (под прямым подразумевались самоповреждения, связанные сповреждением тела, за исключением санкционированных обществом; под косвенным – рискованность, неосторожность, неумение заботиться о себе, злоупотреб-144ление психоактивными веществами).
Разнообразие способов самоповреждениявозрастало при повышении тяжести травмы и посттравматического расстройства(Alexander, 1999).Сравнение трех групп:• пациентов с пограничным расстройством личности и самоповреждениями,• пациентов только с несуицидальными самоповреждениями (у которых в соответствии с диагностическими критериями не были определены пограничное расстройство личности, аутистические расстройства или снижение интеллекта),• пациентов контрольной группы, не имеющих пограничного расстройстваличности и СП,показало, что пациенты с несуицидальными самоповреждениями чаще, чемпациенты в контрольной группе имели расстройства настроения (депрессию,дистимию, биполярное расстройство) и большее число суицидальных попыток; уних был выше уровень тревожности по сравнению с двумя другими группами;пациенты с пограничным расстройством личности чаще имели в анамнезе фактынасилия; пациенты первых двух групп по сравнению с контрольной группой чащесообщали о смене настроения, постоянных конфликтах, необычных мыслях,убеждениях и агрессии (Selby, Bender, Nock et al., 2012).СП при умственной отсталости разной этиологии осуществляется преимущественно по реактивному типу, гораздо реже по дисфункциональному и ещереже (в единичных случаях) по идентификационному типу.
При умственной отсталости факты самоповреждения регистрируются от 4% до 14% пациентов(Oliver, Hall, Hales et al., 1998); по DSM-5 – это 4%–16%. В условиях проживанияв специализированных учреждениях частота самоповреждений повышается до10–15%.Как правило, при умственной отсталости действия самоповреждающего характера являются стереотипными, включают многократные удары или шлепки поголове или лицу, громкие удары головой об пол, стены или мебель (Emerson,1451992). Эти самоповреждения характеризуются постоянством, а в случае неконтролируемости приводят к серьезным последствиям.
В дальнейшем, если подобные факты игнорируются, репертуар расширяется за счет включения значительных самоповреждений, исходом которых может стать развитие вторичных кожных проблем (инфицирование, нарушения чувствительности), неврологическиенарушения и даже летальный исход (Emerson, 1992).Самоповреждения различаются по следующим критериям: частота, степеньвлияния на адаптивное поведение, степень тяжести. Следует отметить, что индивид чаще всего вырабатывает свой собственный паттерн стереотипных двигательных актов (DSM-5, 2013). По мнению Томпсона и Карузо самоповреждающееповедение при нарушениях психического развития осуществляется в двух основных формах. Первая форма включает в себя самоповреждения, длящиеся не болеенескольких секунд, подобные эпизоды, как правило, детерминированы окружением. Вторая – включает продолжительные акты самоповреждения (стереотипии),длящиеся несколько часов с очень короткими паузами, что может быть спровоцировано внешними событиями, но устойчивость этой формы обеспечиваетсяневрологическими факторами (Thompson, Caruso, 2002).Исследователи выделили два фактора, наличие которых указывает на длительное самоповреждающее поведение (как правило, два-четыре года): самоукусы(при самоукусах вероятность длительного самоповреждающего поведения выше втри раза) и отсутствие речи (вероятность выше в два раза) (Danquah, Limb,Chapman et al., 2009).
Опираясь на работу Р. С. Лурье (Lourie, 1949), Г. Берксон иМ. Тупа предполагают, что наблюдаемые при умственной отсталости формы самоповреждения – это, по сути, те стереотипии, которые наблюдаются у нормально развивающихся детей на ранних этапах их развития (Berkson, Tupa, 2000). Еслиу нормально развивающихся детей стереотипные двигательные акты, как правило, по мере взросления нивелируются, то в случае нарушений умственного развития стереотипные движения сохраняются.Специалисты различают формы стереотипий при нормальном и аномальномонтогенезе. У нормально развивающихся детей наиболее распространенной фор-146мой являются удары головой (эти стереотипии выполняют роль самостимуляцииили служат формой выражения гнева), тогда как в случае нарушений умственногоразвития диапазон стереотипий шире (удары головой, надавливание на глазноеяблоко, тыканье в глаз), и они устойчивы во времени (Berkson, Tupa, 2000).В литературе представлены данные о самоповреждениях в структуре стереотипных двигательных расстройств у взрослых пациентов без нарушения интеллекта.
Так, приводится следующий пример. Мужчина, 49 лет, с сохранным интеллектом, в течение 27 лет ежедневно бился головой о стены и мебель. Это поведение возникало при тревоге, неожиданных громких звуках, скуке, усталости и одиночестве. Данное поведение доставляло ему удовольствие. В подростковом возрасте он также бил себя кулаком по телу.
Критерием отличия данного поведенияот тиков и обсессивно-компульсивного расстройства, является отсутствие возрастающего внутреннего напряжения, и чувство удовольствия, сопровождающеедействия самоповреждающего характера в структуре стереотипии (Mendez, Mirea,2004).При ряде синдромов, связанных с генетическими аномалиями, акты самоповреждения являются опасными и часто регистрируемыми симптомами (Deb,1998; Swamidhas, Russell, 2006) (Таблица 2).Таблица 2. Акты самоповреждения при генетических синдромахГенетическиесиндромыСиндром ЛэшаНайханаСиндром Прадера-ВиллиСиндром РеттаСиндром Корнелии де ЛангеСиндром СмитаМагенисСиндром ломкойX-хромосомыТипичные самоповрежденияКусание языка, губ, пальцев и рук, щипание, расцарапывание и защемление частей тела, например, пальцев, доступной мебельюЩипание кожи, ректальное самоповреждениеЗаламывание рук, царапанье себя, жевание пальцев, нанесение ударовкулаками по щекам, подбородкуУдары головой и расцарапывание тела, повреждение пальцев рук, запястий и нижних конечностейКусание, удары, битье головой и щипание кожиЗаламывание рук, царапанье себя, жевание пальцев, нанесение ударовкулаками по щекам, подбородку147В большинстве – это самоповреждения по реактивному типу.
Неблагоприятные средовые воздействия, нарушения нейробиологического функционированияна фоне интеллектуального недоразвития обусловливают акты самоповреждения.У детей с синдромом Лэша-Найхана самоповреждение начинается в возрасте около двух лет с кусания языка, губ, пальцев и рук (Anderson, Dancis, Alpert, 1978;Nyhan, 1976; Robey, Reck, Giacomini et al., 2003); позже к этим действиям добавляются такие способы самоповреждения как щипание, расцарапывание и защемление частей тела, например, пальцев, доступной мебелью (Nyhan, 1976). В результате, у пациентов могут быть частично ампутированы пальцы и поврежденыгубы. В качестве предотвращения или ограничения подобных самоповреждений,им удаляют зубы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
