Диссертация (1141246), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Визуализация субсегментарных бронхов может быть затрудненавследствии их разнообразной разветвленности.Для более наглядной оценки бронхов методом ЦТ рекомендовановыполнение исследования в прямой и боковой проекциях. Проведениереконструкции зоны интереса при ЦТ толщиной не менее 11,3 мм такжепозволяетболеедетальнооценитьпроходящиевкосомнаправлении(относительно плоскости исследования) бронхи.5.6.3. Другие синдромы патологических состояний легкихПри синдроме ограниченного затемнения в 1 (0,71% ДИ: 0,2% - 2,58%)наблюдении отмечался также сопутствующий рентгенологический синдромобширного просветления легочного поля. Изменения определялись у пациента синфильтративным туберкулезом верхней доли, S6 правого легкого и былиобусловлены компенсаторным гиперпневматозом нижней доли соответствующеголегкого.Методом рентгенографии синдром обширного просветления легочного поляотмечался в виде участка повышенной прозрачности и обеднения легочногорисункавобластиинтереса.ПриЦТвышеуказанныеизменениявизуализировались как гиповаскулярные зоны треугольной и трапециевиднойформы,широкимоснованиемприлежащиеккостальнойплевре.Характеризовались отсутствием легочного рисунка.
Определение границы междуизмененной и нормальной легочной паренхимой на отдельных участках было нестоль очевидным в сопоставлении с данными МСКТ (рис. 58).122абвгдеРисунок 58 − Пациент Ж., 18 лет. Инфильтративный туберкулез верхней доли и S6 правоголегкого в фазе обсеменения, МБТ-. Рентгенограмма ОГК, прямая проекция (а), ЦТ ОГК, прямаяпроекция на уровне переднего края тел позвонков (б), увеличенный фрагмент ЦТ ОГК, прямаяпроекция на уровне позвоночно-реберных сочленений (в), прямая проекция на уровнебифуркации трахеи (г); МСКТ ОГК, фронтальная реконструкция (д), аксиальная реконструкция(е): а – гомогенные фокусные тени средней интенсивности в проекции уменьшенной верхнейдоли правого легкого (черная стрелка).
Головка корня правого легкого расширена,малоструктурна (белая стрелка), картина участка повышенной прозрачности в латеральныхотделах правого легкого (короткая стрелка); б, в, г, д, е – инфильтрация легочной ткани в S2, S6правого легкого альвеолярного типа с наличием в окружающей легочной ткани множественныхмелких очагов отсева (длинные стрелки).
Признаки измененной легочной перфузии в видекомпенсаторного увеличения пневматизации преимущественно латеральных отделов нижнейдоли правого легкого, при исследовании на вдохе (короткие стрелки)Оценка пневматизации легочной паренхимы при послойной визуализацииметодом ЦТ позволила детализировать панлобулярную эмфизему в 83,33%,123парасептальную в 37,5% случаев. Выявление центрилобулярной эмфиземы спомощью ЦТ не удалось достоверно зарегистрировать ни в одном из наблюдений.При всех всех клинических формах туберкулеза сопоставлена частотавыявления признаков туберкулезного бронхиолита – симптома «дерево в почках»,рентгенологически проявляющегося заполнением воспалительным содержимымпросветов мелких бронхов.
Рассматриваемый симптом является одним изпризнаков активности туберкулезного процесса.Данные изменения были выявлены методом МСКТ в 21 (100%) случае, приЦТ в 15 (71,43% ДИ: 52,83% - 85,41%) наблюдениях. При этом нарентгенограммах данный симптом не определялся и первично был оценен каклокальное усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонентаили фиброза окружающей легочной ткани (рис. 59).агбвРисунок 59 − Пациентка Ф., 43 г. Очаговый туберкулезверхней доли правого легкого в фазе инфильтрации,туберкулезныйбронхиолит,МБТ-.Фрагментрентгенограммы ОГК, прямая проекция (а), фрагмент ЦТОГК, прямая проекция (б), МСКТ ОГК, фронтальнаяреконструкция (в), аксиальная реконструкция (г): а –единичныемелкиеочагисреднейинтенсивностивпроекции верхней доли правого легкого, локальное усиление легочного рисунка в окружающейткани; б, в, г – субплевральные отделы верхней доли правого легкого с немногочисленнымимелкими очагами (длинная стрелка) и заполненными воспалительным содержимым просветамибронхиол (симптом «дерево в почках») – бронхиолоцеле (короткие стрелки)Среди 92 пациентов с различными формами туберкулеза органов дыхания, у124которых было проведено исследование ОГК в прямой и боковой проекциях,методом ЦТ в 75 (81,52% ДИ: 73,29% - 88,0%) случаях более достоверно удалосьоценить зону интереса, в том числе выявить клинически важную дополнительнуюдиагностическую информацию.
Проведение боковой проекции при ЦТ, с учетомпредложенногоспособа,былоцелесообразновслучаяхлокализациипатологического процесса в средней и нижней зонах легких. При положениипроцесса в верхней зоне данное исследование является менее информативным, засчет снижения качества изображения от структур плечевого пояса.Такимобразом,дляповышенияэффективностивизуализациитуберкулезных изменений легких методом ЦТ, целесообразно проводитьисследование ОГК в прямой и боковой проекциях, особенно при локализациипатологического процесса в средней и нижней зонах легких. Однако при этомлучевая нагрузка на пациента возрастает более чем в 2 раза.РЕЗЮМЕПри синдроме ограниченного затемнения легочного поля различия прирентгенографии и ЦТ в диагностике туберкулеза органов дыхания близки кстатистически достоверным (р=0,078). При синдроме круглой тени аналогичныеразличия по рентгенографии и ЦТ статистически достоверны с p=0,030, присиндроме кольцевидной тени с p=0,034, при синдроме очаговых теней иограниченной диссеминации с p=0,017, при синдроме распространеннойдиссеминации с p=0,033.Диагностическая информация, способствующая корректной оценке фазытуберкулезного процесса в легких, при синдроме ограниченного затемнениялегочного поля получена с помощью ЦТ в 88,24% наблюдений.
При синдромекруглой тени аналогичные данные зарегистрированы в 90,48%, при синдромекольцевидной тени – в 76,47%, при синдроме очаговых теней и ограниченнойдиссеминации – в 36,84%, при синдроме распространенной диссеминации – в68,75% случаев.Соотношение результатов совпадения рентгенологического заключения с125окончательным клиническим диагнозом (с учетом формы заболевания) припосиндромном распределении пациентов представлено на рис.
60.100%90%80%70%Rg+ ЦТ+ МСКТ+60%Rg- ЦТ+ МСКТ+50%Rg- ЦТ- МСКТ+40%30%Rg- ЦТ- МСКТ-20%10%0%СиндромСиндром круглойограниченноготенизатемненияСиндромкольцевиднойтениСиндромСиндромочаговых теней и распространеннойограниченнойдиссеминациидиссеминацииРисунок 60 − Результаты совпадения рентгенологического заключения с окончательнымклиническим диагнозом (с учетом формы заболевания) при посиндромном распределениипациентов (n=141)Таким образом, показатели ЦТ в диагностике туберкулеза органов дыхания(с учетом формы заболевания) оказались выше результатов рентгенографии присиндроме ограниченного затемнения на 13,23%, при синдроме круглой тени на33,33%, при синдроме кольцевидной тени на 17,64%, при синдроме очаговыхтеней и ограниченной диссеминации на 36,84%, при синдроме распространеннойдиссеминации на 37,5%.Анализ данных при сопутствующем синдроме патологических измененийкорня легкого свидетельствуют о том, что рентгенография и ЦТ позволилипримерно с одинаковой частотой определить увеличение размеров ВГЛУ(различиястатистическинедостоверны,р=0,619).Выявлениепризнаковтуберкулеза главных, долевых, сегментарных бронхов методами рентгенографии126и ЦТ указывает на наличие статистически значимых различий между этими двумяметодами (p=0,010).Показатели диагностической эффективности рентгенографии, ЦТ, МСКТ ввыявлении туберкулезной патологии органов дыхания с учетом формызаболевания указаны в таблице 26.Таблица 26 − Показатели диагностической эффективности рентгенографии, ЦТ и МСКТ ввыявлении туберкулезной патологии органов дыхания с учетом формы заболеванияМетодРентгено-исследованияграфия, %ЦТ, %МСКТ, %ПоказательэффективностиЧувствительность (Se)52,575,291,5Специфичность (Sp)51,461,585,7Точность (Ас)52,273,191,2Согласно данным таблицы 26, метод ЦТ превосходит рентгенографию почувствительности на 22,7%, по специфичности на 10,1%, по точности на 20,9%.При этом ЦТ уступает МСКТ по чувствительности на 16,3%, по специфичностина 24,2%, по точности на 18,1%.
Из этого следует, что по эффективностидиагностики туберкулеза органов дыхания метод ЦТ занимает промежуточноеположение между рентгенографией и МСКТ.Алгоритм возможного применения ЦТ в диагностике туберкулеза органовдыхания представлен на рис. 61.Рисунок 61 − Алгоритм возможного применения ЦТ в диагностике туберкулеза органов дыханияЦТ ОГКПациенты с синдромом ограниченногозатемнения легочного поля нарентгенограммах ОГКПациенты с синдромом круглой тени влегочном поле на рентгенограммах ОГКПациенты с синдромом кольцевидной тени влегочном поле на рентгенограммах ОГКПациенты с синдромом распространеннойдиссеминации в легочных полях нарентгенограммах ОГК(выбор метода ЦТ целесообразен упациентов с типичнымитуберкулезными изменениями влегких на рентгенограммах ОГК, атакже у лиц с уже установленнымдиагнозом туберкулеза органовдыхания для уточнения формы ифазы патологического процесса)Пациенты с синдромом нарушениябронхиальной проходимости нарентгенограммах ОГКПациенты с синдромом очаговых теней иограниченной диссеминации нарентгенограммах ОГКПациенты с синдромом патологическихизменений корня легкого на рентгенограммахОГКМСКТ ОГК127Первичнаяконсультация(клиническоеобследование)ЦТ или МСКТ ОГКВ случаях недостаточной информативности ЦТ рекомендовано проведение МСКТПациенты из «группы риска» по контакту сбольным туберкулезом, у которыхрентгенография ОГК не проводилась, илипатологические изменения нарентгенограммах отсутствуют128Глава 6КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВДЫХАНИЯ МЕТОДОМ ЦТВ соответствии с задачами исследования у 55 наблюдаемых пациентов свпервыевыявленнымтуберкулезоморгановдыханиябылаоцененаэффективность первых 2 месяцев курса химиотерапии методом ЦТ.
Всемпациентам (n=55, 100%) до лечения и после противотуберкулезной терапии былипроведенырентгенографияиЦТОГК,атакжемикробиологическоеисследование, включающее в себя анализ двух образцов диагностическогоматериала (мокрота и/или смыв БАЛ) методом люминисцентной микроскопии,посев на жидкие (BACTEC) и/или плотные питательные среды.В качестве критериев эффективности лечения учитывались показателирассасыванияразмеровинфильтративныхи/илизакрытиеи/илиочаговыхполостейраспадаизменений,влегких,уменьшениепрекращениебактериовыделения. Распределение обследованных пациентов по полу и возраступредставлено в таблице 27.Таблица 27 − Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту (n=55)Пол18-20 летАбс.%Возрастные группы21-35 лет36-60 лет61-65 летАбс.%Абс.%Абс.%ИтогоАбс.%Мужчины23,642341,8247,2735,453258,18Женщины47,271425,4547,2711,822341,82Итого610,913767,27814,5547,2755100,00По данным таблицы 27 преобладали пациенты в возрасте от 21 до 35 лет(67,27% ДИ: 55,19% - 77,76%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
