Диссертация (1141246), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Более чем полвека назадКаган Е.М. (1964) в своей работе сообщает: «Практика показывает, что чемопытнее рентгенолог, тем чаще он прибегает к томографическому исследованию,если не для установления диагноза, то для уточнения деталей патологическогопроцесса» [17].На сегодняшний день КТ является ключевым методом диагностикитуберкулезавсовременноймедицине[20,33,34,68,71,88,123].Дополнительным инструментом в визуализации патологии легких с широкимдиапазоном клинического применения является ЦТ [30, 41, 129, 130, 141, 144, 147,160, 162]. Встречаются многочисленные работы, описывающие преимущества ЦТ143в диагностике легочной патологии по сравнению с другими традиционнымирентгенологическими методиками [90, 101, 106, 107, 117, 119, 120, 121, 122, 125,126, 131, 139, 143, 145, 161, 162, 163, 164, 165, 171, 172, 175].Однако до сих пор недостаточно изучена эффективность ЦТ при выявлениитуберкулезных очаговых изменений легких у пациентов из «группы риска» поконтакту с больным туберкулезом, а также возможности метода в уточняющейдиагностике при различных рентгенологических синдромах, выявленных прирентгенографии ОГК.
Практически отсутствуют данные об использовании ЦТ приконтроле эффективности химиотерапии туберкулеза органов дыхания.Цель научной работыСовершенствование диагностики и контроля эффективности лечениятуберкулеза органов дыхания на основе метода ЦТ.Задачи исследования1. Оценить возможности выявления туберкулезных очаговых измененийлегких методом ЦТ у лиц из «группы риска» по контакту с больным туберкулезомотносительно данных рентгенографии.2.Определитьдиагностическуюэффективность(чувствительность,специфичность, точность) ЦТ в оценке туберкулезного поражения органовдыхания, проанализировать возможности данного метода при уточнении фазытечения туберкулезного процесса в легких.3. Разработать показания для применения ЦТ в качестве уточняющегометода диагностики туберкулеза органов дыхания у пациентов с различнымирентгенологическими синдромами, выявленными при рентгенографии ОГК.4.
Оценить эффективность ЦТ при контроле химиотерапии туберкулезалегких и определить значение рассматриваемого метода в дальнейшей тактикелечения.Всего были обследованы 245 пациентов, из них 100 (40,82%) человек сподозрением на туберкулез органов дыхания из «группы риска» по контакту сбольнымтуберкулезом,безвидимыхпатологическихизмененийнарентгенограммах ОГК, а также 145 (59,18%) пациентов с наличием на144рентгенограммах ОГК одного или нескольких синдромов болезней легких,больше соответствующих туберкулезному поражению. В исследовании принялиучастие 114 (46,53%) женщин, 131 (53,47%) мужчина.
Средний возраст ихсоставил 31,6±0,8 лет.У 100 пациентов из «группы риска» по контакту с больным туберкулезом(без патологических изменений на рентгенограммах) был проведен ЦТ дляопределения возможностей выявления туберкулезных очаговых изменений влегких данным методом. Пациентам, у которых были обнаружены очаговыеизменения в легких методом ЦТ, выполнено их уточнение с помощью МСКТ.Рентгенографические исследования проводили на аппарате КАРС-БКС2(ООО «МедТех»), ЦТ на рентгенодиагностическом комплексе SONIAL VISIONSAFIRE 17RF фирмы «Shimadzu», МСКТ на 64-срезовом компьютерномтомографе Scenaria «Hitachi». ЦТ ОГК в прямой и боковой проекциях былпроведен у 92 пациентов согласно предложенному способу (патент РФ наизобретение № 2616583 «Способ проведения ЦТ органов грудной полости» от18.04.2017 г.).Туберкулезное очаговое поражение легких может быть скрыто надвухмерной рентгенограмме за счет суперпозиции анатомических костныхструктур, крупных сосудов, бронхов, диафрагмы.
Своевременное выявлениеочаговых туберкулезных изменений в легких особенно важно на раннем этапе, допоявления у больного фазы распада и бактериовыделения. В этой связиактуальнымможетбытьиспользованиепослойныхлучевыхметодовисследования в группах повышенного риска, включающих в себя лиц из контактас больным туберкулезом, бездомных, иммигрантов, больных ВИЧ-инфекцией.Об эффективном использовании ЦТ в обнаружении нетуберкулезныхочаговых изменений легких (различной этиологии) по сравнению с результатамирентгенографии сообщают многие авторы.
Так в своей работе Vikgren J. et al.(2008) отмечают 131 очаговое образование в легких размерами до 8 мм, которыепри помощи рентгенографии удалось отметить лишь в 28% случаев, а при ЦТ в92% [162]. James T.D. et al. (2008) указывают, что из 175 очаговых образований145легких при цифровой рентгенографии удалось зафиксировать только 22%, тогдакак при ЦТ было обнаружено 70% из них [122].
Jung N. et al. (2012) при оценкевторичных изменений в легких обнаружил при рентгенографии 27% очагов, приЦТ – 83% [125]. Galea A. et al. (2015) указывает, что общая чувствительность ЦТ ввыявлении некальцинированных очагов в легких составляет 49%, специфичность– 96% [105]. В работе Kim J.H. et al.
(2016) на основе анализа данных 1017пациентов указывают чувствительность ЦТ в обнаружении легочных очаговравную 85%, специфичность – 95% [128].Внашемисследовании,посвященномопределениювозможностейвыявления туберкулезных очаговых изменений в легких методом ЦТ у лиц из«группы риска» по контакту с больным туберкулезом, также было установленопреимущество ЦТ относительно данных рентгенографии.С помощью рентгенографии в наблюдаемой группе из 100 пациентов неудалось выявить туберкулезные очаговые изменения органов дыхания ни в одномиз наблюдений.
Методом ЦТ у 3 лиц данной группы были выявлены 16 очагов влегких туберкулезной этиологии (различной степени активности). Невозможностьвыявления очагов методом рентгенографии была обусловлена их мелкимиразмерами, в отдельных случаях мягкотканной плотностью, а также в результатесуперпозиции теней корня легкого, сердца, ключиц и ребер.Таким образом, ЦТ имеет статистически значимое преимущество (p<0,015)по сравнению с рентгенографией в обнаружении очагов специфическогохарактера в легких, что имеет значение для скринингового обследованияпациентов с высоким риском заболевания туберкулезом.Для определения возможностей уточняющей диагностики специфическихизменений органов дыхания методом ЦТ были обследованы 145 пациентов сналичием на рентгенограммах ОГК одного или нескольких синдромов болезнейлегких, больше соответствующих туберкулезному поражению.
Всем 145пациентам данной группы выполнили рентгенографию, ЦТ и МСКТ ОГК.Распределение обследованных пациентов (n=145) согласно ведущемурентгенологическому синдрому (Л.Д. Линденбратен и Л.Б. Наумов, 1984) по146данным рентгенографии ОГК было следующим: 46,89% – ограниченноезатемнение легочного поля, 15,17% – круглая тень в легочном поле, 11,72% –кольцевидная тень в легочном поле, 14,5% – очаговые тени и ограниченнаядиссеминация, 11,72% – распространенная диссеминация в легочных полях.На основании результатов комплексного обследования пациентов даннойгруппы, диагноз туберкулеза органов дыхания был установлен в 97,24%наблюдений. Верификация диагноза, методом исследования операционногоматериала, проведена у 19,31% лиц.По клиническим формам туберкулеза распределение было следующим:40,43% – инфильтративный туберкулез, 11,35% – очаговый туберкулез, 13,48% –диссеминированный туберкулез, 12,77% – ФКТ, 10,64% – туберкулема, 2,84% –кавернозныйтуберкулез,1,42%цирротический–туберкулез,7,09%–туберкулезный плеврит.Сравнительный анализ возможностей различных рентгенологическихметодов в диагностике туберкулезной патологии был проведен Kim E.Y.
et al.(2010). В своей работе авторы обследовали 100 пациентов, у 65 из них былподтвержден диагноз туберкулеза органов дыхания. Сообщается, что всей группеобследуемыхпациентоввыполнялисьрентгенография,низкодозовыйЦТ(эффективная доза – 0,05 мЗв) и МСКТ ОГК. Анализ изображений проводился 2врачами-рентгенологами. По итогам исследования точность ЦТ и рентгенографиив обнаружении туберкулезного поражения легочной паренхимы составила 97% и89% у 1 специалиста, 99% и 93% у 2 специалиста.
Визуализация полостей распадабыла осуществлена в 93% и 70% соответственно, обнаружение очагов – в 92% и76%, признаки туберкулезного бронхиолита – в 95% и 77% [127].Схожее исследование в рамках традиционной рентгенодиагностики напредмет выявления центрилобулярных туберкулезных очаговых изменений иполостей в легких проведено Sharma M. et al. (2015) [151]. Авторы указывают, чточувствительность и специфичность ЦТ в обнаружении очагов и полостей былавыше,чемприрентгенографииидвухэнергетическойсубтракционнойрентгенографии.
Авторы также упоминают, что при ЦТ удалось обнаружить147центрилобулярные очаги с чувствительностью – 57,4% и специфичностью –86,5%. Таким образом, ЦТ дает лучшие результаты, чем рентгенография идвухэнергетическая субтракционная рентгенография, в частности, в обнаруженииполостей и центрилобулярных очагов легких. Однако в данных работах мы невстретили детальную оценку выявленных туберкулезных очагов, особенностей ихрасположения, структуры и наличия или отсутствия рентгенологическихпризнаков активности воспалительного процесса. Информация об эффективностиЦТ в определении формы и фазы туберкулезного процесса при различныхрентгенологических синдромах, выявленных методом рентгенографии, намитакже не обнаружена.Согласно результатам нашего исследования, методом ЦТ туберкулезныеизменения органов дыхания (с учетом формы заболевания) были определены у75,18% пациентов, что превзошло показатель рентгенографии на 22,7%, различиядостоверны с p<0,001.
При этом с помощью ЦТ туберкулезные изменения ОГК (сучетом формы заболевания) не были уточнены практически у каждого шестогопациента (16,31%), обследованного методом МСКТ, различия достоверны сp<0,001.При синдроме ограниченного затемнения легочного поля более высокиедиагностические показатели по сравнению с рентгенографией методом ЦТполучены в случаях наблюдения диссеминированного туберкулеза в 50,0%, ФКТв 25,0%, туберкулемы в 50,0%, других форм в 9,09%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
