Диссертация (1141246), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Особенно отчетливо туберкулезныеизменения при ЦТ дифференцировались при нахождении патологическиизмененного бронха в плоскости исследования. Методом рентгенографиипризнаки туберкулеза долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов вбольшинствеслучаевнебыливыявлены. Лишьв 20,0% наблюденийпредполагалось сужение просвета главного и долевых бронхов, а также наличиеперибронхиальной инфильтрации легочной ткани в зоне интереса.Визуализация субсегментарных бронхов при ЦТ может быть затрудненавследствии их разнообразной разветвленности.Для более наглядной оценки бронхов методом ЦТ рекомендовановыполнение исследования в прямой и боковой проекциях.
Проведениереконструкции зоны интереса при ЦТ толщиной не менее 11,3 мм такжепозволяетболеедетальнооценитьпроходящиевкосомнаправлении(относительно плоскости исследования) бронхи.Оценка пневматизации легочной паренхимы при послойной визуализацииметодом ЦТ позволила детализировать панлобулярную эмфизему в 83,33%,парасептальную в 37,5% случаев. Выявление центрилобулярной эмфиземы спомощью ЦТ не удалось достоверно зарегистрировать ни в одном из наблюдений.При всех всех клинических формах туберкулеза сопоставлена частотавыявления признаков туберкулезного бронхиолита – симптома «дерево в почках»,рентгенологически проявляющегося заполнением воспалительным содержимымпросветов мелких бронхов. Рассматриваемый симптом является одним изпризнаков активности туберкулезного процесса.Данные изменения были выявлены методом ЦТ в 71,43% наблюдений.
Приэтом на рентгенограммах данный симптом не определялся и первично был оцененкаклокальноеусилениелегочного рисунказасчет интерстициального153компонента или фиброза окружающей легочной ткани.Среди 92 пациентов с различными формами туберкулеза органов дыхания, укоторых было проведено исследование ОГК в прямой и боковой проекциях,методом ЦТ в 81,52% случаях более достоверно удалось оценить зону интереса, втом числе выявить клинически важную дополнительную диагностическуюинформацию по сравнению с анализом только в прямой проекции.
Проведениебоковой проекции при ЦТ, с учетом предложенного способа, целесообразно вслучаях локализации патологического процесса в средней и нижней зонах легких,однако при этом лучевая нагрузка на пациента возрастает более чем в 2 раза. Приположении процесса в верхней зоне данное исследование является менееинформативным, за счет снижения качества изображения от структур плечевогопояса.Такимобразом,методЦТпревосходитрентгенографиюпочувствительности на 22,7%, по специфичности на 10,1%, по точности на 20,9%.При этом ЦТ уступает МСКТ по чувствительности на 16,3%, по специфичностина 24,2%, по точности на 18,1%.
Из этого следует, что по эффективностидиагностики туберкулеза органов дыхания метод ЦТ занимает промежуточноеположение между рентгенографией и МСКТ.За счет послойной и более детальной визуализации структур органовгрудной клетки применение ЦТ дополняет алгоритм обследования пациентов сподозрением на туберкулез органов дыхания.ЦТ может быть использован в качестве альтернативной уточняющейметодики у пациентов с типичными туберкулезными изменениями в легких нарентгенограммах ОГК, а также у лиц с уже установленным диагнозомтуберкулеза органов дыхания для уточнения формы и фазы патологическогопроцесса при следующих синдромах: ограниченное затемнение легочного поля,круглаятеньв легочномполе, кольцевиднаятень влегочном поле,распространенная диссеминация в легочных полях, нарушение бронхиальнойпроходимости.154Однако, учитывая преимущества ЦТ по сравнению с рентгенографией ввизуализации туберкулезных изменений в легочной паренхиме, не стоит забыватьотрудностяхдифференцировкимягкихтканейприданномметоде(патологический процесс, структуры средостения), которые представляютсяединой, практически не различимой структурой, что вызывает значительныетрудности в дифференциальной диагностике заболеваний и обнаруженииувеличенных ВГЛУ.Лишь единичная работа посвящена возможностям ЦТ в определенииэффективностихимиотерапиитуберкулезаоргановдыхания.Такцельюисследования Sabol J.M.
et al. была сравнительная оценка рентгенологическойкартины туберкулезных изменений в легких первоначально и при наблюденияхпосле антибактериальной терапии. Авторы указывают, что спустя 2 и 6 месяцевпосле начала терапии, наблюдалась тенденция улучшения течения заболевания,которая была зафиксирована с помощью ЦТ [149]. При этом подробнаяинформация о критериях оценки эффективности лечения туберкулезногопроцесса и наблюдаемых формах заболевания в исследовании не сообщается.В настоящей работе критериями эффективности химиотерапии былипоказателирассасыванияинфильтративныхи/илиочаговыхизменений,уменьшение размеров и/или закрытие полостей распада в легких, прекращениебактериовыделения.У части 55 пациентов с установленным диагнозом туберкулеза органовдыхания, через 2 месяца после начала курса противотуберкулезной химиотерапиипроводили рентгенологический контроль эффективности лечения методамирентгенографии и ЦТ.Более детальная визуализация туберкулезных изменений в легких при ЦТпо сравнению с рентгенографий позволила точнее оценить динамику течениятуберкулезных изменений по различным критериям у 43,64% пациентов.
У частипациентов дополнительная информация наблюдалось одновременно по 2 и болеекритериям.Частичное или полное рассасывание инфильтрации в легких дополнительно155наблюдалось методом ЦТ у 7,27% лиц с инфильтративным туберкулезом, у7,27% с ФКТ; частичное или полное рассасывание очагов у 3,64% с очаговымтуберкулезом, у 16,36% с инфильтративным туберкулезом, у 5,45% сдиссеминированным туберкулезом, у 14,54% с ФКТ. Уменьшение размеровполости распада в легких дополнительно отмечалось у 3,64% лиц при очаговомтуберкулезе, у 7,27% при инфильтративном туберкулезе, у 5,45% придиссеминированном туберкулезе, у 5,45% при ФКТ, у 1,82% при туберкулеме.Закрытие полости распада методом ЦТ дополнительно зафиксировано в 3,64%случаях при инфильтративном туберкулезе, в 1,82% при ФКТ.Таким образом, частичное или полное рассасывание инфильтрации в легкихметодом ЦТ было зарегистрировано у 67,27% пациентов, что превзошлопоказатель рентгенографии на 14,54%, частичное или полное рассасывание очаговдополнительно наблюдалось 40,0% пациентов.
Количество случаев уменьшенияразмера и закрытие полости распада при ЦТ преобладало над аналогичнымипоказателями при рентгенографии на 23,64% и 5,45% соответственно.Динамика течения туберкулезного процесса в легких по данным ЦТ была в74,55% случаев − положительная, в 5,45% − отрицательная, в 14,55% − бездинамики, в 5,45% − разнонаправленная.
При рентгенографии убедительнаяположительная динамика наблюдалась лишь в 67,27%, отрицательная динамика в1,82%, отсутствие динамики отмечалось у 30,91% лиц, разнонаправленноетечение туберкулёзного процесса не было выявлено ни у одного пациента итрактовалось как отсутствие динамики.Методом ЦТ у 16,36% пациентов удалось выявить клинически значимуюдополнительную информацию о характере течения туберкулезных изменений влегких по сравнению с рентгенографией. Из них была зафиксированаположительнаядинамикав7,27%,отрицательнаядинамикав3,64%,разнонаправленная динамика в 5,45% наблюдений. У 9,09% пациентов на основеполученных данных было проведено уточнение лекарственной чувствительностиМБТкпротивотуберкулёзнымхимиотерапии.препаратамискорректированрежим156Таким образом, ЦТ увеличивает видимость туберкулезных изменений влегочной паренхиме, за счет послойной визуализации исследуемой области иотграничения структур перекрытия.
Это в значительной степени способствуетболее достоверной и ранней регистрации динамики течения туберкулезногопроцесса в легких. При наличии отрицательной или разнонаправленной динамикипозволяет на более раннем этапе скорректировать режим химиотерапии. В случаеположительнойдинамикитеченияпроцессасвоевременноподтверждаетдостаточную эффективность химиотерапии в интенсивной фазе лечения.157ВЫВОДЫЦТ имеет статистически значимое преимущество (p<0,015) в1.обнаружении туберкулезных очаговых изменений легких у лиц из «группы риска»по контакту с больным туберкулезом относительно данных рентгенографии.Показатели диагностической эффективности ЦТ в оценке туберкулеза2.органовдыханиясучетомформызаболеванияпревосходятданныерентгенографии и уступают МСКТ: чувствительность, специфичность, точностьЦТ составляют 75,2%, 61,5%, 73,1%; рентгенографии – 52,5%, 51,4%, 52,2%;МСКТ – 91,5%, 85,7%, 91,2% соответственно.
Полученная методом ЦТдиагностическая информация позволяет корректно установить фазу течениятуберкулезного процесса органов дыхания в 72,16% наблюдений.3.Показаниями к применению ЦТ в качестве уточняющего методадиагностикитуберкулезарентгенологическиеоргановсиндромы:дыханияограниченноемогутбытьзатемнениеследующиелегочногополя(p=0,078), круглая тень в легочном поле (p=0,030), кольцевидная тень в легочномполе (p=0,034), распространенная диссеминация в легочных полях (p=0,033),нарушение бронхиальной проходимости (p=0,010).
При синдроме патологическихизменений корня легкого, а также синдроме очаговых теней и ограниченнойдиссеминации проведение ЦТ в качестве уточняющего метода диагностикинецелесообразно. Это обусловлено ограниченными возможностями ЦТ ввыявлении увеличения ВГЛУ при туберкулезном поражении органов дыхания(23,08%) и низкой информативностью определения фазы воспалительногопроцесса в случае очагового туберкулеза легких (37,5%).4.Использование ЦТ при контроле эффективности химиотерапиитуберкулеза легких позволяет в 43,64% наблюдений точнее оценить динамикутечения патологического процесса за счет его более детальной визуализации посравнениюинформациясорентгенографией.характеретеченияКлиническизначимаятуберкулезныхдополнительнаяизмененийвлегкихотносительно данных рентгенографии получена методом ЦТ в 16,36% случаев,158что способствовало изменению дальнейшей тактики лечения у 9,09% пациентов.159ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.В учреждениях, оснащенных аппаратами цифрового томосинтеза,выявление туберкулезных очаговых изменений в легких у лиц из «группы риска»(контакт с больным туберкулезом) рекомендуется проводить методом ЦТ, минуярентгенографию.2.Определяемые при рентгенографии ОГК синдромы ограниченногозатемнения легочного поля, круглой тени в легочном поле, кольцевидной тени влегочном поле, распространенной диссеминации в легочных полях, нарушениябронхиальнойпроходимости,большесоответствующиетуберкулезномупоражению, можно детализировать методом ЦТ, однако приоритетным методомуточняющей диагностики туберкулеза органов дыхания является МСКТ.3.Уточнениехарактеравыявленныхметодомрентгенографииизменений ОГК при синдроме очаговых теней и ограниченной диссеминации, атакже патологических изменений корня легкого с помощью ЦТ нецелесообразно,в данном случае показано проведение МСКТ.4.В целях повышения эффективности осуществления динамическогоконтроля химиотерапии туберкулеза органов дыхания в качестве метода выборарекомендуется применение ЦТ, без использования рентгенографии, исходя из егоболее высокой информативности.5.В случаях уточняющей диагностики выявленных при рентгенографииизменений ОГК, исследование методом ЦТ необходимо проводить в прямой ибоковой проекциях, учитывая предложенный способ.160СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАбсабсолютное значениеАТРаллерген туберкулезный рекомбинантныйБАЛбронхо-альвеолярный лаважБЦЖвакцинный штамм M.
bovis, предложенный Кальметтом и ГереномВАТСвидеоассистент-торакоскопическая операцияВГЛУвнутригрудные лимфатические узлыВИЧвирус иммунодефицита человекаВОЗВсемирная Организация ЗдравоохраненияДНКдезоксирибонуклеиновая кислотаКТкомпьютерная томографияКУМкислотоустойчивые микобактерииМБТмикобактерии туберкулезамЗвмиллизивертМСКТмультисрезовая компьютерная томографияОАКобщий анализ кровиОАМобщий анализ мочиОГКорганы грудной клеткиПЦРполимеразно-цепная реакцияРФРоссийская ФедерацияФБСфибробронхоскопияФКТфиброзно-кавернозный туберкулезЦТцифровой томосинтезFBPfiltered backprojection – метод фильтрованных обратных проекцийMITSmatrix inversion tomosynthesis – алгоритм матриксного инверсионноготомосинтезаMLEMmaximum likelihood expectation maximization – алгоритм максимизациинаиболее вероятных ожиданийSAAshift and add – метод сдвига и сложения161СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Аксенова К.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
