Диссертация (1141246), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Фрагментрентгенограммы ОГК, прямая проекция (а), фрагмент ЦТ ОГК, прямая проекция (б), боковаяпроекция (в): а – очаговая тень высокой интенсивности в проекции плащевых отделов верхнейдоли правого легкого, с наложением на тени ребер (стрелка); б, в – островок компактноговещества в передне-боковом отрезке 2 ребра справа, подозрительный на очаг в легком прирентгенографии (стрелка)96абвгдеРисунок 42 − Пациентка Т., 24 г. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазеуплотнения, МБТ-. Фрагмент рентгенограммы ОГК, прямая проекция (а), боковая проекция (б),фрагмент ЦТ ОГК, прямая проекция (в), боковая проекция (г), фрагмент МСКТ ОГК,аксиальная реконструкция, легочное окно (д), мягкотканное окно (е): а, б – единичная очаговаятень в проекции верхней доли правого легкого, округлой формы, средних размеров иповышенной интенсивности, видимая на фоне теней ребер (стрелка); в, г, – единичный очаг вS3 правого легкого, округлой формы, средних размеров, средней интенсивности и четкимировными контурами (стрелка); д, е – практически полностью обызвествленный единичный очагв S3 правого легкого (стрелка)Ниже приведен еще один пример уточнения характера очаговых теней впроекции верхушек обоих легких методом ЦТ, соответствующих плевральнымнаслоениям (рис.
43).97абвгРисунок 43 − Пациентка К., 53 г. Подозрение на очаговый туберкулез в верхушках обоихлегких. Фрагмент рентгенограммы ОГК, прямая проекция (а), фрагмент ЦТ ОГК, прямаяпроекция (б), фрагмент МСКТ ОГК, аксиальная реконструкция (в), фронтальная реконструкция(г): а – в проекции верхушкек обоих легких отмечаются мелкие очаговые тени среднейинтенсивности (стрелки); б, в, г – апикальные отделы легких с наличием линейных участковуплотнения,соответствующихплевральнымнаслоениям,вероятнеекакрезультатперенесенного ранее воспалительного процесса (стрелки)Оценка эффективности рентгенографии и ЦТ была проведена также поколичеству выявленных туберкулезных очагов в легких. В качестве истинногозначения количества очагов был взят результат МСКТ (n=168).Согласно классификации Помельцова К.В. (1971) очаговые тени вофтизиатрии делятся по размеру на три группы: мелкие – до 2,5-3 мм, средние – до5-6 мм, крупные – до 12-15 мм [51].
Сводная информация по числу выявленныхмелких, средних и крупных туберкулезных очагов в легких различнымирентгенологическими методами представлена в таблице 20.Применение для данных таблицы 20 по рентгенографии и ЦТ критерияχ-квадрат указывает на наличие статистически значимых различий между этимидвумя показателями (p=0,005). Отношение вероятностей определения мелкого (до2,5-3 мм) очага в легких составило 1,9 с доверительным интервалом от 1,2 до 3,0.98Таблица 20 − Данные по количеству выявленных туберкулезных очагов в легких различногоразмера методами рентгенографии, ЦТ и МСКТ (n=168)Количествоочагов (n)МетодисследованияМелкие очаги(до 2,5-3 мм)Средние и крупныеИтого выявленоочаги (до 5-6 ммочагови до 12-15 мм)Абс.%Абс.%Абс.%Рентгенография1810,716438,18248,81ЦТ6639,298952,9815592,26МСКТ7142,269757,74168100,00Из таблицы 20 следует, что выявление мелких очагов методом ЦТпревосходит рентгенографию практически в 3,5 раза, а выявление средних икрупных очагов эффективнее более чем в 1/4 случаев.Методом МСКТ очаги всех размеров выявлялись с большей частотой,однако преимущество метода относительно данных ЦТ было не больше чем в 1/10случаев.
Как правило, мелкие очаги располагались в легких хаотично и былималой интенсивности, чем объясняется факт их столь небольшого выявления прирентгенографии.При оценке данных удалось уточнить локализацию очагов (n=13, 100%),представляющих трудности в их выявлении методом ЦТ. Так часть из них (n=8,61,54%) была расположена в базальных отделах на границе легочной ткани сдиафрагмой, а также в задне-базальных отделах легких. Остальные очаги (n=5,38,46%) локализовались в области корней легких, а также околокардиальныхотделах левого легкого, оценка которых была затруднена вследствии артефактовот сердцебиения.Ниже представлен случай, где очаг в S6 левого легкого не былвизуализирован методом ЦТ на фоне структур корня легкого (рис.
44).99абвгдеРисунок 44 − Пациент К., 43 г. Очаговый туберкулез S1-2 и S6 левого легкого в фазе распада,МБТ+. Фрагмент рентгенограммы ОГК, прямая проекция (а), фрагмент ЦТ ОГК, прямаяпроекция на уровне трахеи (б), фрагмент МСКТ ОГК, фронтальная реконструкция (в),увеличенный фрагмент ЦТ ОГК, прямая проекция на уровне очага верхней доли левого легкого(г), фрагмент ЦТ ОГК, прямая проекция на уровне дорсальных отделов легких (д), фрагментМСКТ ОГК, аксиальная реконструкция (е): а – в проекции верхней доли левого легкогоотмечается крупная очаговая тень относительно однородной структуры, овальной формы ичеткими контурами (стрелка), в области корня левого легкого очаговых изменений не выявлено(зона интереса выделена); б, в, г – крупный очаг в S1-2 левого легкого с мелкой полостьюраспада в центре (стрелка); д, е – очаг в S6 слева средних размеров, который не был замеченпри ЦТ, на фоне структур корня легкого (короткая стрелка)Важнейшей диагностической информацией, получаемой с помощьюлучевых методов исследования, является выявление признаков активноституберкулезного процесса.
В частности, уточнение структуры туберкулезных100очагов (наличие или отсутствие полости распада), определение его плотностныхпоказателей, обнаружение нечеткости контуров, утолщения внутридольковыхперегородок окружающей паренхимы. Оценка признаков активности процессапри очаговом туберкулезе с помощью ЦТ была затруднена у 10 (62,5% ДИ:41,34% - 80,25%) пациентов. В частности это обусловлено особенностямивизуализации контура очагов при ЦТ, их «подчеркнутости» относительноокружающей легочной ткани (рис. 45).абвгдеРисунок 45 − Пациентка Ш., 22 г. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазеинфильтрации, МБТ-. Фрагмент рентгенограммы ОГК, прямая проекция (а), фрагмент ЦТ ОГК,прямая проекция (б), боковая проекция (в), фрагмент МСКТ ОГК, фронтальная реконструкция(г), сагиттальная реконструкция (д), аксиальная реконструкция (е): а – в проекции верхней долиправого легкого отмечается низкоинтенсивная очаговая тень, детальная оценка ее затруднена всвязи с суперпозицией ключицы и ребер (стрелка); б, в, – группа перибронхиальныхразнокалиберных очагов в S1, S2 правого легкого, с четкими ровными контурами, среднейинтенсивности, просвет соответствующего бронха несколько расширен, деформирован101(стрелка); г, д, е – группа продуктивных перибронхиальных очагов в S1, S2 правого легкого спризнакамиактивностипроцессаввиденечеткостиконтуровочагов,утолщениявнутридольковых перегородок окружающей паренхимы (стрелка)Закономерность интенсивности туберкулезных очагов легких при ЦТ всопоставлениисплотностнымипоказателямипошкалеХаунсфилда,полученными методом МСКТ, была выявлена лишь в 5 (31,25% ДИ: 15,2% 52,38%) наблюдениях.
Это свидетельствует об ограниченных возможностях ЦТ вопределении кальцинации очагов, а соответственно об определении степениактивности процесса. Таким образом, при очаговом туберкулезе легких методомЦТ удалось уточнить фазу течения процесса лишь у 6 (37,5% ДИ: 19,75% 58,66%) пациентов.Уточнение характера мелких (до 2,5-3 мм) и средних (до 5-6 мм) очагов приЦТ вызвало трудности в 8 (50,0% ДИ: 29,87% - 70,1%) случаях, что объясняетсяобъективными пределами метода. В связи с мелкими размерами очагов невозможна была достоверная оценка их формы, а также точное определениеплотностных показателей интересующего объекта по степени интенсивности.Сложности возникали при более детальном определении расположения очагов,когда они прилежали к междольковым перегородкам, междолевой плевре,висцеральному листку костальной плевры.
Данные критерии особенно важны вдифференциальной диагностике туберкулезных очагов с внутрилегочнымилимфоузлами.Диагноз инфильтративного туберкулеза легких у пациентов с синдромомочаговых теней и ограниченной диссеминации был установлен у 3 лиц. Наличиеинфильтрации легочной ткани во всех 3 (100,0% ДИ: 29,24% - 99,16%)наблюдениях было зарегистрировано методом ЦТ, что позволило достоверноустановить форму туберкулезного процесса. Из них в 2 (66,66% ДИ: 29,24% 90,57%) случаях данные рентгенографии имели ложноотрицательный результат.Это обусловлено тем, что при рентгенографии более отчетливо виднаинфильтрацияальвеолярноготипа,когдазасчетраспространенияпатологического процесса в альвеолах и интерстиции формируются однородные102инфильтраты в легком, представляющие собой очагово-фокусные тени различнойинтенсивности(какправило,среднейивысокой).Интерстициальнаяинфильтрация на рентгенограммах может не наблюдаться за счет низкойинтенсивности участка патологического процесса, обусловленной частичнымсохранением воздушности альвеол и нечеткими, расплывчатыми контурамиданных структур.
Данный тип инфильтрации определялся с помощью ЦТ иМСКТ.Далее представлен пример инфильтративного туберкулеза легких синтерстициальнымограниченнойтипоминфильтрациидиссеминациейвверхней(рис.доле46),характеризующейсяправоголегкого,труднодифференцируемой при рентгенографии.абвгРисунок 46 − Пациент Г., 28 лет.
Инфильтративный туберкулез S1,2 правого легкого, МБТ -.Фрагмент рентгенограммы ОГК, прямая проекция (а), фрагмент ЦТ ОГК, прямая проекция (б),фрагмент МСКТ ОГК, аксиальная реконструкция (в), фронтальная реконструкция (г): а –мелкие единичные очаговые тени низкой интенсивности в проекции верхней доли правоголегкого (стрелка), незначительное усиление легочного рисунка окружающей легочной ткани засчет интерстициального компонента (предполагаемый диагноз – очаговый туберкулез верхнейдоли правого легкого); б, в, г – интерстициальная мелкоочаговая диссеминация в S1,2 правоголегкого (стрелки), большая часть которой не видна на рентгенограмме (предполагаемыйдиагноз – инфильтративный туберкулез S1,2 правого легкого)103Такимобразом,присиндромеочаговыхтенейиограниченнойдиссеминации методом ЦТ туберкулезные изменения в легких (с учетом формызаболевания) были диагностированы в 84,21% случаев, что превосходитпоказатель рентгенографии на 36,84% и уступает МСКТ на 15,79%.
С помощьюЦТ были уточнены положение, число, форма, размеры очагов, выявленных прирентгенографии.Однако низкие показатели детализации структуры мелких и средних очагов– лишь в 36,84% наблюдений, значительно ограничивают возможности ЦТ вопределении фазы процесса при данном синдроме.5.5. Синдром распространенной диссеминации в легочных поляхСреди 16 (100%) пациентов с синдромом распространенной диссеминации влегочных полях, у которых был установлен диагноз туберкулеза органов дыхания,диссеминированный туберкулез имел место в 15 (93,75% ДИ: 79,41% - 98,45%),ФКТ − в 1 (6,25% ДИ: 1,55% - 20,59%) наблюдении.Количествоопределениемслучаевформыдиагностированногозаболевания)притуберкулезаданномлегкихсиндроме(сметодамирентгенографии, ЦТ и МСКТ представлено в таблице 21.Таблица 21 − Количество диагностированных случаев туберкулеза органов дыхания (сопределением формы заболевания) при синдроме распространенной диссеминации в легочныхполях методами рентгенографии, ЦТ и МСКТ (n=16)ФорматуберкулезаМетод РентгенографияЦТМСКТКоличествопациентовАбс.%Абс.%Абс.%Диссеминированный426,67960,001066,6715ФКТ00,001100,001100,001Итого425,001062,501168,7516104Статистические различия при рентгенографии и ЦТ достоверны с р=0,033,при рентгенографии и МСКТ с р=0,014.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
