Диссертация (1141239), страница 8
Текст из файла (страница 8)
На сегодняшний день, существуетлишьоднорандомизированноеисследованиерискпрогрессииПБсравнивающее пациентов, которых лечили консервативным и хирургическимметодом. Это сообщение из Испании опубликованное Parilla включает 101больного ПБ. Пациентов рандомизировали и подвергли хирургическому(n=43) и медикаментозному лечению (n=58). При последующем наблюдении,средний период которого составил 6 лет, у пациентов после хирургическоголечения значительно реже, чем в группе получавшей консервативнуютерапию, наблюдали дисплазию [97].
При последующем анализе, авторысообщили, что в хирургической группе сохранялась стабильной экспрессиягенов Ki-67 и p53, в то время как среди терапевтических больных оназначительно и прогрессивно увеличивалась [79]. A. Csendes в мет-анализе 36публикаций с 1980 по 2006 гг. сообщает о развитии аденокарциномы в 3,8%наблюдений 712 пациентов с ПБ прошедших хирургическое лечение [38].39Описанные выше результаты исследования свидетельствуют о том, чтоантирефлюксная хирургия создает состояние покоя и отсутствия прогрессиив эпителии Барретта, которое является равносильным снижению вероятностионкологической прогрессии. Свидетельством, в поддержку этой концепцииявляется тот факт, что у пациентов подвергшихся антирефлюксной операциипрогрессия наступает в течение первых 5 лет после лечения, вероятнее всеговследствие генетических нарушений уже присутствовавших на моментоперации.
В противоположность этому, прогрессия заболевания спустя 5 летпосле лечения практически не наблюдается, и зачастую связана с неудачнымвыполнением операции. Если бы хирургическое лечение никак не влияло наестественное природное течение болезни, можно было бы ожидать развитиерака в любой период времени, а не в течение первых лет как это происходитпри оперативном лечении.1.5.5 Молекулярные маркеры при пищеводе Барреттаи аденокарциноме пищеводаВ процессе преобразований от нормальной слизистой пищевода докишечной метаплазии и аденокарциномы, клетки приобретают способность кизбеганиюапоптоза,бесконтрольнойпролиферации,стимуляцииангиогенеза, инвазии в низлежащий эпителий, и метастазированию. Этипроцессы сопровождаются геномной нестабильностью, изменениями вархитектуретканей,развитием опухолевойиммунного ответа. Все эти изменениямикросреды,изменениемотражаются на тканях ибиологических жидкостях организма (сыворотка и плазма крови, слизистыевыделения, моча) изменяя их геномный, протеомный и метаболическийпрофили [125].
Таким образом, биомаркер может быть исследован в любомвышеперечисленномисточникеиспособенотражатьподлежащиеважностьмолекулярно-патологические и гомеостатические изменения.Исследователинеоднократнообсуждалигенетических маркеров для оценки риска онкологической прогрессии припищеводе Барретта, обозначив их изучение в качестве приоритетного40направления молекулярной и клинической онкологии [48]. Клиническаяпрактика показывает, что эндоскопический контроль и взятие биопсии длягистологическогоисследования,недаетжелаемогорезультатапринаблюдении за больными ПБ [118], а прогноз выживаемости среди пациентовс аденокарциномой пищевода остается низким [37].
Эти обстоятельстватребуютпроведения дальнейших экспериментальных и клиническихисследований молекулярно-генетических механизмов канцерогенеза припищеводе Барретта.В настоящее время в мировой литературе описано множествомолекулярно-генетических изменений происходящих в ходе прогрессии ПБ ваденокарциному пищевода [32].Доказано, что изменение метилирования ДНК появляется на раннихстадиях развития АК, а, следовательно может использоваться в качествераннего диагностического маркеры. Несмотря на то, что индивидуальныегеномные аномалии обладают некоторым потенциалом в диагностике ПБ,лучшие результаты получают при их комбинированном использовании [49].Ранним событием, происходящим в патогенезе ПБ, наряду с аномальнымметилированием генов-супрессоров опухолевого роста, такжесчитаютпотерю хромосомых локусов 9р и 17р.
Если эти изменения сопровождаетсядругимихромосомнымиполомками,такимикаканеуплоидияитетраплоидия, то риск развития АК пищевода увеличивается почти в 10 раз:от ожидаемых 12% до 80% [53]. Однако, сегодня, клиническим лабораториямтехнически трудно исследовать биомаркеры, связанные с исследованиемхромосомв образцах тканей,что ограничивает широкое внедрениемаркеров этого типа в повседневную практику.В качестве альтернативы геномные изменения могут выявляться набелковом уровне в ходе иммуногистиохимического исследования. Одним изнаиболее известных и ранних геномных изменений является делеция локусана хромосоме 17р, в которой расположенген, кодирующий белок -опухолевый супрессор ТР53, потеря экспрессии белка р53 в образцах ткани41коррелирует с прогрессией заболевания [29].
Однако, исследованиеэкспрессии гена, в качестве отражения хромосомной перестройки являетсяменеепрогностическизначимым,посравнениюсметодикамимониторирующими множественные генетические аномалии. Более того,такие высокочувствительные изменения, как мутации и делеции не всегдаможно диагностировать на белковом уровне [86].Не так давно были проведены исследования с использованиемвысокочувствительных геномных технологий, таких как сравнительнаягеномная гибридизация и микроматричный анализ, которые подтвердилиранее выявленные изменения геномной копийности в определенных локусах,а так же выявили новые локусы в геноме, подвергающиеся изменениямкопийности в ходе злокачественной трансформации метаплазия-дисплазиякарцинома[71].Былонагляднопрогрессированием заболеванияпродемонстрировано,чтосот ранней стадии к поздней, числохромосомных аномалий возрастает по различным оценкам с 2 до 30% [138].Опубликованныемолекулярногогенетическиевпоследнеепатогенезааномалиивремяопухолей,связанныеработыпозволяютспоизучениюглубжепониматьпатогенезомАКпищевода.Сравнительный геномный анализ АК пищевода и плоскоклеточного ракапищевода, представленныйAgrawal и коллегами подтвердил описаннуюранее связь мутаций в гене ТР53 с формированием АК пищевода [11].Авторы выполнили сравнительный геномный анализ тканей, полученных отбольных спищеводом Барретта и АК пищевода, и сделали вывод, чтобольшинство геномных изменений приводящих к развитию АК пищеводаначинают проявляться заранее, еще на стадии ПБ [11].
Аналогичные выводыбыли сделаны при изучении последовательно взятых биопсийных образцовна стадии ПБ и АК пищевода у одного и того же больного [123]. Авторывыделили новый ген-супрессор опухолевого роста ARID1A и у 15%пациентов с АК пищевода в образцах тканей показали потерю данного белка.Исследования in vitro позволили предположить, что этот ген связан с42пролиферацией и инвазией [123].
Самые современные публикациисиспользованием метиломного анализа высокого разрешения предоставилисвидетельства об изменении метилирования не только в регулирующихобластяхгенов,ноивобластяхфункционирование некодирующихгенома,которыеотвечаютзаРНК. Авторы определили, что генAFAP1-AS1, отвечающий за некодирующий транскрипт, гиперметилирован вобразцах ПБ и АК,и его транскрипционная инактивация значительноснижает агрессию клеточных линий ОЕ33 и SKGT4, а также АК пищевода[140].Непосредственно для ПБ характерным признаком является потерягенетической информации в локусах 9p21, 5q, 13q, 17p и 18q, в то время какпри прогрессировании заболевания наблюдается увеличение копийностилокусов 2р, 8q и 20q, а при АК пищевода выявляют значительнуюхромосомную нестабильность.В результате генетических перестроекпроисходит нарушение экспрессии генов, локализованных в районеперестройки: ТР53 (локус 17p) и P16 (локус 9p21), FHIT(локус 3p14), APC(локус 5q), RВ1 (локус 13q), регуляторных факторов клеточного циклациклин D1 и MDM2, рецепторов факторов роста (EGFR), TGF-α(трансформирующий фактор роста), C-erbB2 и молекул клеточной адгезии(Е- и Р-кадерина и α- и β- катенина), а также протеаз (uPA, активаторплазминогена урокиназы) [57].
Кроме того, молекулярные изменениянапрямую связаны не только со структурными изменениями в ДНК, но и сэпигенетическими процессами, происходящими при канцерогенезе, такимикак нарушения метилирования и ацетилирования гистонов [33].В соответствии с определением биомаркер – это характеристика,которая объективно оценивает и измеряет, в качестве индикатора,нормальные биологические процессы, патогенетические процессы илифармакологический ответ на терапевтическое воздействие [21].Основываясьнарезультатахисследованийдиагностическихпрогностических маркеров при последовательном изменениииметаплазия43Барретта – дисплазия – аденокарцинома пищевода, их можно разделить начетыре основные группы [134]: 1 - диагностические биомаркеры наличиязаболевания; 2 - биомаркеры оценки риска прогрессии ПБ в АК пищевода; 3- маркеры прогноза ответа на лечение; 4 – маркеры выживаемости, то естьнепосредственного прогноза для аденокарциномы пищевода.Диагностические биомаркеры наличия заболевания.
Традиционно длявыявления и диагностики пищевода Барретта используют гистологическийанализ ткани, полученной из области пищеводно-желудочного перехода приэндоскопическом исследовании, хотя важность выявляемых при этомгистологических подтипов (кардиального эпителия, эпителия дна желудка,столбчатого эпителия и кишечной метаплазии с наличием бокаловидныхклеток) остается до конца не изученной [106]. Актуальность диагностики иопределения этих факторов обсуждается уже в течение многих лет, ноперспективных исследований, проясняющих прогностическую способностьгистологических подтипов, в настоящее время нет.Так проводимые внастоящее время исследования генетических факторов, например TFF3 всочетании с не инвазивными диагностическими методиками, являютсяперспективными, с точки зрения возможности селективного скринингапациентов.
Тем не менее, перед дальнейшим клиническим применением, этиданные требуют независимой оценки и проверки.Биомаркеры оценки риска прогрессии пищевода Барретта в АКпищевода. По аналогии с диагностическими биомаркерами, сегодня вклинической практике для оценки риска прогрессии ПБ ориентируются настепень дисплазии в биоптатах,полученных при эндоскопическомисследовании. Даже если не принимать во внимание возможность ошибокпри гистологическом исследовании, по различным данным дисплазиявысокой степени ассоциирована с риском прогрессии в АК пищевода в 40%случаев [104].
В связи с этим, чтобы избежать гипо- и гипердиагностики,должны быть стандартизированы критерии оценки дисплазии [104]. Делецииконкретных генетических локусов, особенно 17p, так же указывает на44высокую вероятность прогрессии в АКП. Экспрессии Р53, а такжегиперметилирование p16 и APC демонстрируют высокую активность, этимаркеры изучены в рамках ретроспективных исследований, однако не быливнедрены в клиническую практику, в основном вследствиебольшихэкономических и временных затрат.Маркерыпрогнозаответаналечение.Числопотенциальныхбиомаркеров ответа на проводимое лечение значительно ниже, чем числодиагностических маркеров или маркеров прогрессии, а их достоверность нетак велика. В настоящее время используются новые схемы лечения АКпищевода, в частности таргетная терапия целенаправленно воздействующаяна определенный этап патогенеза опухоли.Ограниченное количестводоступных и надежных маркеров ответа на лечение, следует рассматривать вкачестве отправной точки для исследований в области создания болеенадежных и прогностически-значимых биомаркеров.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
