Диссертация (1141239), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Кроме того, у 9 (15%) пациентовдиагностирована короткая (до 3 см) пептическая стриктура пищевода(табл.7). Признаки нарушения эвакуации выявлены у 9 больных. Наиболеетяжелые изменения диагностировали в области пищеводно-желудочногоперехода.Таблица 7Эндоскопическая характеристика больных пищеводом Барретта (n=60).Эндоскопические признакиЧисло больных,абс.Укорочение пищевода II ст.33Рефлюкс-эзофагит60Эрозии терминального отдела пищевода40Пептическая язва в терминальном отделе пищевода8Перемещение кардии, дна и части тела желудка в заднеесредостениеКороткая пептическая стриктура терминального отделапищевода609Гастрит30Нарушение эвакуации из желудка9Язва желудка или ДПК10Короткие сегменты пищевода Барретта (<3 см)16Длинные сегменты пищевода Барретта (>3 см)44Метаплазия слизистой пищевода32Дисплазия низкой степени28602.2.2 Рентгенологическое обследование больных пищеводомБарреттаНадооперационномэтапевсембольнымпищеводомБарреттавыполняли рентгенологическое исследование аппаратом General ElectricPrecision RXi с использованием контрастных препаратов, с целью оценкистепени укорочения, анатомических особенностей пищевода, а так жепатологических изменений желудка и 12-ти перстной кишки.Рентгенологическоеисследованиепроводилиутромнатощак,сиспользованием жидкой бариевой взвеси (150 г сульфата бария, разведенногов 100 мл воды).
Исследование выполняли в вертикальном и горизонтальномположениях(вт.ч.вположенииТренделенбурга).Основныерентгенологические характеристики, выявленные у больных пищеводомБарретта, представлены в табл. 8.Скользящая кардиальная грыжа ПОД выявлена у 34 (85%) пациентовпервой группы и 26 (52%) пациентов второй группы.
Основнымрентгенологическим признаком было расположение кардиального отделажелудка в заднем средостении.Таблица 8Рентгенологические характеристики больных с пищеводом Барретта.(n=60)Рентгенологический признакУкорочение пищевода II ст. – расположение кардии более 4 смвыше уровня диафрагмыУкорочение пищевода I ст. – расположение кардии менее 4 смвыше уровня диафрагмыЗаброс контрастного вещества из желудка в пищеводПеремещение кардиального отдела желудка в заднеесредостениеПеремещение кардиального отдела и дна желудка в заднеесредостениеПеремещение кардии, дна и части тела желудка в заднеесредостениеЧисло больных,абс.332760436161Неровность контуров и/или депо бариевой взвеси втерминальном отделе пищеводаЖидкость и газ с горизонтальным уровнем в проекции заднегосредостенияКороткая пептическая стриктура терминального отделапищеводаЗамедленная эвакуация из желудка467910Депо бариевой взвеси, как признак язвы (в т.ч.
круглая язва) выявлены у8 (13%) пациентов. Неровность контуров терминального отдела пищевода,как признак эзофагита диагностированы у 38 (63%) больных. Всем больнымс эрозивно-язвенным поражением проводили длительную медикаментознуютерапиюсрегулярнымвыполнениемрентгенологическогоиэндоскопического исследования для оценки эффективности лечения. Однакодлительные курсы консервативной терапии приводили лишь к временномурубцеванию эрозивных и язвенных дефектов. У 9 больных второй группыдиагностирована короткая пептическая стриктура пищевода (до 3 см) в связис чем на дооперационном этапе проводили сеансы бужирования илибаллонной дилатации стриктуры.2.3 Диагностика аденокарциномы пищевода2.3.1 Эндоскопическое обследование больных аденокарциномойпищеводаЭндоскопическое исследование с взятием биопсии и последующимгистологическим исследованием полученного материала выполняли всемпациентам с аденокарциномой пищевода, с целью оценки локализации,размеров и определения морфологического строения опухоли, а так жеисключения и подтверждения наличия патологических изменений верхнихотделов желудочно-кишечного тракта.
Исследование проводили аппаратомFUJINON, EG-450WR5 (Япония).При эндоскопическом исследовании пищевода, желудка и 12-типерстной кишки (табл.9) у 21 (62%) пациента наблюдали экзофитный рост62опухоли. При этом 18 (52%) больных опухоль была с явлениями распада ипри контакте кровоточила, в 14 (41%) наблюдениях пройти эндоскопом заопухоль не представлялось возможным.В соответствии с эндоскопической классификацией степени тяжестирефлюкс-эзофагита А.Ф.
Черноусова, 1973 г. у 24 больных аденокарциномойпищевода выявили тяжелый рефлюкс-эзофагит, у 10 - рефлюкс-эзофагитсредней степени тяжести.Таблица 9Эндоскопическая характеристика больных аденокарциномой пищевода(n=60).Эндоскопические признакиЧисло больных,абс.Рефлюкс-эзофагит34Тяжелый рефлюкс-эзофагит24Рефлюкс-эзофагит средней тяжести10Экзофитная форма опухоли21Инфильтративно-язвенная форма опухоли13Наличие кровоточащей или распадающейся опухоли18Сужение просвета непроходимое для эндоскопа 10 мм14Язва желудка или ДПК112.3.2 Рентгенологическое обследование больных аденокарциномойпищеводаНа дооперационном этапе всем больным аденокарциномой пищеводавыполняли рентгенологическое исследование аппаратом General ElectricPrecision RXi с использованием контрастных препаратов, с целью оценкилокализацию опухоли, уровня поражения пищевода и желудка, степениопухолевого стеноза.63Рентгенологическоеисследованиепроводилиутромнатощак,сиспользованием жидкой бариевой взвеси (150 г сульфата бария, разведенногов 100 мл воды).
Исследование выполняли в вертикальном и горизонтальномположениях(вт.ч.рентгенологическиевположениихарактеристики,Тренделенбурга).выявленныеОсновныеубольныхаденокарциномой пищевода, представлены в таблице 10.Средибольныхаденокарциномойпищеводавсоответствиисклассификацией укорочения пищевода А.Ф. Черноусова у 8 пациентовдиагностировали укорочение I степени, у 26 больных – II степени.У всех 34 (100%) пациентов с аденокарциномой пищевода по даннымрентгенологического исследования диагностировали грыжу пищеводногоотверстия диафрагмы и заброс содержимого желудка в пищевода. Согласноклассификации грыж ПОД Б.В.
Петровского, 1965 г. у 30 больных былакардиальнаягрыжапищеводногоотверстиядиафрагмы,у4–кардиофундальная.У 29 больных опухоль была локализована в нижнегрудном, у 5 - всреднегрудном отделе пищевода.Таблица 10Рентгенологическиепищевода(n=34).характеристикибольныхРентгенологический признакУкорочение пищевода I ст. – расположение кардии менее 4 смвыше уровня диафрагмыУкорочение пищевода II ст. – расположение кардии более 4 смвыше уровня диафрагмыаденокарциномойЧисло больных,абс.826Заброс контрастного вещества из желудка в пищевод34Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы30Кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы4Протяженность поражения более 5 см1564Стеноз пищевода с супрастенотическим расширением просвета14Локализация опухоли в нижнегрудном отделе пищевода28Локализация опухоли в среднегрудном отделе пищевода62.3.3 Мультиспиральная компьютерная томография в обследованиибольных аденокарциномой пищеводаНа дооперационном этапе всем больным аденокарциномой пищеводавыполняли мутьтиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органовгрудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием нааппарате Aquilion ONE 320 Toshiba (Япония).
Основной ролью МСКТявляется выявление распространение инфильтрации опухоли в окружающиеткани и преимущественно выявление отдаленных метастазов (легкие, печень,головной мозг) (табл. 11).Таблица 11Характеристика больных аденокарциномой пищевода в соответствии срезультатами МСКТ (n=34).Признак МСКТЧисло больных,абс.Утолщение стенок пищевода менее 10 мм18Утолщение стенок пищевода более 10 мм16Протяженность инфильтрации менее 5 см19Протяженность инфильтрации более 5 см15Выход опухоли за пределы пищевода с распространением насоседние органы и ткани6Увеличенные регионарные лимфатические узлы12Признаки наличия отдаленных метастазов7652.4 Хирургическое лечение пациентов с пищеводом Барретта иаденокарциномой пищевода2.4.1 Операции выполненные больным пищеводом БарреттаВиды операций, выполненных больным пищеводом Барретта, приведеныв таблице 12.Таблица 12Операции, выполненные пациентам с пищеводом Барретта (n=60*).Число больныхВид оперативного вмешательства и их сочетанияЛапаротомияЛапароскопияФундопликация524Клапанная гастропликация149Реконструктивная фундопликация30Реконструктивная гастропликация50Селективная проксимальная ваготомия60Крурорафия62Внеслизистая пилоропластика80Холецистэктомия111Гастродуоденостомия10Удаление дивертикула ДПК20Энуклеация лейомиомы желудка10* в т.ч.
больные с сочетанием нескольких операцийХирургическая тактика у больных пищеводом Барретта зависела отстепени укорочения пищевода и типа грыжи пищеводного отверстиядиафрагмы, а так же наличия сопутствующих хирургических заболеваний.Тактика хирургического лечения пациентов с укорочением пищевода Iстепенисовременемпретерпелазначительныеизменения.Ранее66фундопликацию часто сочетали с гастропексией, крурорафией, но позжепостепенно отказались от этих вмешательств, так как их использованиезачастую приводило к выраженному болевому синдрому и различнымосложнениям.
К тому же при укорочении пищевода основной задачейоперации является создание клапана в области кардии и ликвидациягастроэзофагеального рефлюкса, а не грыжи пищеводного отверстиядиафрагмы.Фундопликация является операцией выбора в лечении больных этойгруппы. Операцию Ниссена в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко не применяли ввиду большого числа осложнений, присущих этомуспособусогласнолитературнымданным.Использовалиполнуюсимметричную фундопликацию в модификации А.Ф.
Черноусова.Операцию выполняли из срединной лапаротомии с обходом пупка имечевидного отростка слева. Мобилизация левой доли печени с ееотведением вправо при помощи крючка А.Г. Савиных позволяла получитьширокий доступ к области кардии и пищеводного отверстия диафрагмы.Большую кривизну натягивали влево и вверх за желудочный зонд, введенныйв желудок вдоль большой кривизны. Этот прием позволял освободить дляманипуляций малую кривизну желудка и малый сальник, улучшить обзоробласти кардии и пищеводно-желудочного перехода. Далее выполнялимобилизацию желудка по малой кривизне снизу, начиная от «гусинойлапки», с обязательным сохранением моторной ветви нерва Латарже.
Приэтом послойно, в «три слоя», пересекали листки малого сальника с идущимив их толще ветвями левой желудочной артерии и блуждающего нерва (рис.1).67Рисунок 1. Схема выполнения фундопликации на этапе селективнойпроксимальной ваготомии, лигирования коротких артерий желудка.При мобилизации забрюшинной части кардии пересекали заднююжелудочную артерию (восходящую ветвь селезеночной артерии). Далеевыделяли и мобилизовали 3-7 см пищевода, в зависимости от степениукорочения. При этом, необходимо было пересечь так называемый«криминальный» нерв Грасси, идущий вдоль левой стенки пищевода,который является секреторной порцией блуждающего нерва. Дальнейшуюмобилизацию дна желудка выполняли с обязательным лигированием двухкоротких желудочных артерий с целью увеличения подвижности тканей днажелудка для последующего формирования фундопликационной манжеткибез натяжения.Малую кривизну желудка последовательно перитонизировали начиная отугла желудка отдельными узловыми швами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
