Диссертация (1141239), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Наиболее характерными были боль за грудиной и вверхней половине живота жгучего характера. В 40% наблюдений больиррадиировала в межлопаточную область, шею, левое плечо. У большинствабольных (72%) боль носила постоянный характер, нежели периодический.Преобладала боль, локализовавшаяся в грудной клетке: боль за грудинойу 26 больных, в области сердца у 9 больных. С одинаковой частотойнаблюдали боль в подреберье (правом или левом) и спине – 4 пациента.Локализация боли в эпигастрии диагностирована у 10 больных.Преобладание больных с локализацией болевого синдрома за грудиной ив области сердца во многом связано с расположением большей частижелудка в заднем средостении в связи с укорочением пищевода, а так же сгастрокардиальным синдромом (синдром Удена-Ремхельда).
Стоит отметить,что среди больных пищеводом Барретта преобладали лица старшейвозрастной группы с множеством сопутствующих кардиологических идругих заболеваний.Отрыжка воздухом (аэрофагия) беспокоила 41 пациента. Жалобы нарвоту предъявляли 8 (14%) больных. Рвота возникала, как правило, послеприема пищи, и в положении лежа.Дисфагию наблюдали у 12больных. У 9больных дисфагия былаобусловлена пептической стриктурой терминального отдела пищевода нафоне тяжелого рефлюкс-эзофагита и возникала в начале приема пищи.
Этибольные имели продолжительный анамнез заболевания (более 15 лет).Ещеоднимпроявлениемжелудочно-пищеводногорефлюкса,возникающим вследствие декомпенсации клапанного аппарата кардии,является срыгивание. Жалобы на срыгивание предъявили 7 (14%) больных.53Этот симптом появлялся лишь в последние месяцы заболевания, чтосвидетельствует о прогрессирующем его течении. Срыгивание зачастуювозникало внезапно в горизонтальном положении или во время наклона телавперед. Возникновение срыгивания в положении лежа, как правило, в ночноевремя во время сна, являлось причиной аспирации с последующим развитиемтак называемых внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита со стороныдыхательной системы – кашля, бронхита, аспирационной пневмонии и т.д.Жалобы на кашель предъявляли 20 (40%) больных пищеводомБарретта.
Кашель у всех пациентов был хроническим, так как длился от 3 иболее недель. Более половины пациентов (69%) отмечали исчезновениекашля в периоды ремиссии на фоне приема ингибиторов протонной помпы.Бронхиальной астмой на фоне длительно существующего рефлюксэзофагита страдали двое больных. В пользу возникновения заболеванияименно на фоне несостоятельности клапанного аппарата кардии можетслужитьвзаимосвязьреспираторныхсимптомовсимптомов,антирефлюксной терапии.атакгастроэзофагеальногожеположительныйрефлюксаиэффектотПриступы сердцебиения и перебоев в работесердца были отмечены у 11 больных второй группы, причем они былинапрямую связаны с приемами пищи.Среди больных аденокарциномой пищевода дисфагия являласьключевым симптомом, появление которого зачастую являлось причинойобращения за медицинской помощью.
Прогрессирующее затруднениепрохождения пищи (от твердой до жидкой и полужидкой) по пищеводуотмечали 28 пациентов с аденокарциномой пищевода вне зависимости отлокализации опухоли. Жалобы на тошноту и рвоту опосредованныедисфагией предъявляли 22 больных.Болевой синдром беспокоил 26 пациентов. Как правило, боль имеласвязь с приемами пищи. Наиболее характерной была боль за грудинойжгучего или тупого (давящего) характера.54Жалобы на изжогу при поступлении предъявляли 2 пациента, однакопосле детального опроса выяснялось, что в анамнезе изжога беспокоила 28больных в среднем в течение последних 5 лет.Классическиедляпациентовсонкологическимизаболеваниямижелудочно-кишечного тракта жалобы на повышенную утомляемость,слабость и снижение массы тела предъявляли 28 и 25 больныхсоответственно.Приэтомпрогрессиявышеуказанныхжалобсредипациентов была пропорциональна длительности течения и прогрессированиядисфагии.Сопутствующие заболевания были диагностированы у 53 больныхпищеводом Барретта и у 28 пациентов с аденокарциномой пищевода (табл.5).
У 100% больных аденокарциномой пищевода была выявлена грыжапищеводного отверстия диафрагмы, что лишний раз подтверждает патогенезразвития заболевания.Сопутствующие заболевания у больныхаденокарциномой пищевода (n= 94*)Сопутствующее заболеваниеТаблица 5.пищеводом Барретта иЧисло больных, абс.БольныеБольныепищеводом аденокарциномойБарреттапищеводаГрыжа пищеводного отверстия диафрагмы6034Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки(в т.ч.
рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК)1012Хронический атрофический гастрит3010Хронический бульбит140Желчнокаменная болезнь916Триада Saint (сочетание грыжи пищеводного отверстиядиафрагмы, дивертикулеза кишечника, желчнокаменнойболезни)86Дивертикул пищевода10Лейомиома пищевода10Хронический панкреатит5255Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга78Ишемическая болезнь сердца III функциональногокласса длительного течения1112Гипертоническая болезнь 2 стадии 3 степени (ВОЗ)1714Мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий52Персистирующая бронхиальная астма средней степенитяжести (ВОЗ)22Дыхательная недостаточность186Декомпенсированный сахарный диабет II типа32Алиментарно-конституциональное ожирение 3 ст.3420Хроническая анемия14Заболевания щитовидной железы70Другие заболевания1612* в т.ч.
больные с сочетанием нескольких заболеванийЗачастую перенесенные ранее оперативные вмешательства на органахбрюшнойполостипровоцируютразвитиепищеводаБарреттаиаденокарциномы пищевода.Ранее 23 пациентам в других клиниках были выполнены различныеоперативные вмешательства на органах брюшной полости (табл. 6).Таблица 6.Ранее перенесенные хирургические вмешательства у больныхпищеводом Барретта (n=22*)Хирургические вмешательстваЧисло операций,абс.Реконструктивная антирефлюксная операция7Фундопликация Nissen (традиционная)6Фундопликация Nissen (лапароскопическая)3Диафрагмокрурорафия4Гастропликация1Холецистэктомия356Ушивание перфоративного отверстия желудка2Резекция желудка по Бильрот I1Селективная проксимальная ваготомия1Мастэктомия8Грыжесечение, пластика передней брюшной стенки3Аппендэктомия2Тиреоидэктомия2Спленэктомия1Трепанация черепа, удаление кисты головного мозга1Пангистерэктомия1* в т.ч.
больные с сочетанием нескольких операцийСреди больных аденокарциномой лишь у одного больного ранее былопроведено хирургическое вмешательство – нефрэктомия.Важноотметить, что 10 больным пищеводом Барретта ранее быливыполнены различные антирефлюксные операции. Трем пациентам ранеевыполнили более 3 антирефлюксных операций. Одной больной былавыполнена лапароскопическая фундопликация по Nissen, практически сразуона отметила рецидив клинической картины рефлюкс-эзофагита, в связи счем, в течение последующего года ей провели три реконструктивныхантирефлюксных операции (2 лапароскопически и 1 традиционнымдоступом). Другому пациенту выполнили 5 антирефлюксных вмешательствпо поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Первые 4 операциивыполняли трансторакальным доступом, в ходе пятой операции применяликомбинированный трансабдоминальный и трансторакальный доступ, спластикой диафрагмы сетчатым имплантатом.
Важно отметить, чтопрактически сразу после всех операций пациент отмечал выраженныйболевой синдром, который впоследствии становился хроническим, чтовероятно всего связанно с выбором хирургического доступа. Мы наблюдали3пациентов, которым ранее выполнялиантирефлюксные операции57использую для пластики диафрагмы в области пищеводного отверстиясетчатый эндопротез. У 7 из 10 больных с рецидивом грыжи пищеводногоотверстия диафрагмы ранее выполняли операцию Nissen.
Проанализировавжалобы пациентов до и после операции (изжога, чувство горечи во рту,тяжесть и боль в эпигастрии, и правом подреберье), отмечено не только ихпочти полное регрессирование в раннем послеоперационном периоде, но ипрогрессирование в отдаленном периоде.2.2 Диагностика пищевода БарреттаДиагноз пищевод Барретта устанавливали в случае обнаружениявидимых при эндоскопическом исследовании сегментов цилиндрическогоэпителия кишечного типа в пищеводе и обнаружении бокаловидных клетокпри гистологическом исследовании биопсийного материала.2.2.1 Эндоскопическое обследование больных пищеводом БарреттаЭндоскопическое исследование с взятием биопсии и последующимгистологическим исследованием полученного материала является ключевымдля больных пищеводом Барретта, так как именно оно позволяет установитьдиагноз.
Оно позволяет выявить выраженность воспалительных изменений впищеводе, желудке и ДПК, уровень, на котором располагается пищеводножелудочный переход и зубчатая линия, оценить размеры измененнойслизистой пищевода «языков пламени», выявить наличие и протяженностьстриктуры. Такие методы исследования как, манометрия, суточная рНметрия применяли индивидуально по показаниям.Эзофагогастродуоденоскопию проводили аппаратом FUJINON, EG450WR5 (Япония). Для морфологического исследования проводиласьчетырех-квадрантная биопсия слизистой оболочки дистального отделапищевода (4 фрагмента, расположенные на 12, 3, 6, 9 часах на 2 см выше Zлинии, а также из отдельных очагов измененной слизистой), слизистойжелудка и двенадцатиперстной кишки.
Показанием к биопсии слизистойоболочки пищевода служил эрозивный рефлюкс-эзофагит в анамнезе или внастоящее время, а также эндоскопические признаки пищевода Барретта. В58норме линия перехода пищевода в желудок ровная, слизистая пищеводарозоватого цвета, при развитии цилиндрической метаплазии линия переходанеровная, определяется гиперемированный красный участок в слизистойпищевода, могут определяться эрозии и изъязвления.Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине с фосфатнымбуфером, обрабатывали в аппарате гистологической проводки тканей фирмы«Pool Scientific Instruments» (Швейцария) и заливали в парафин.
Суммарноевремя фиксации, проводки и заливки материала, как правило, не превышало48 часов. Затем готовились серийные парафиновые срезы (не менее 22серийных срезов), толщиной 4-5 микрон. Срезы фиксировали на предметныестекла, покрытые адгезивом (полилизин, APES) и инкубировали в термостатепри 37°С в течение 12 часов. Далее срезы депарафинировали и обезвоживалив батарее из 3-х ксилолов, 2-х абсолютных спиртов, 2-х 95% спиртов, 80% и70% спирта и дистилированной воды. По стеклу от каждого случаяокрашивалигематоксилин-эозиномипроводилиPAS-реакциюдлявыявления слизь продуцирующих бокаловидных клеток.Дляоценкивыраженностиэзофагитаиспользовалимногократнопроверенную в клинической практике эндоскопическую классификациюрефлюкс-эзофагита (А.Ф. Черноусов, 1973).
За минимальную длинупищевода принимали 39 см. При оценке степени укорочения пищеводаучитывали рост и пол пациента.У 16 (27%) больных при эзофагоскопии были диагностированы короткие(менее 3 см), а у 44 (73%) длинные (более 3 см) сегменты пищевода Барретта.Несмотря на то, что в клинической практике, зачастую рассматриваютисключительно длинные сегменты пищевода Барретта, так как диагностикакоротких сегментов зачастую затруднительна с технической точки зрения, внастоящей работе, благодаря не только морфологической, но и молекулярногенетической диагностике, появилась возможность выявлять и исследоватьсегменты пищевода Барретта протяженностью менее 3 см.59Преобладали пациенты с эрозивно-язвенным и язвенным поражениемслизистойтерминальногоотделапищевода(табл.1).Пищеводно-желудочный переход в среднем располагался на расстоянии 36 см от краярезцов (минимально на 29 см, максимально на 44 см), были так же выявленыпризнаки недостаточности кардии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
