Диссертация (1141239), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Неоднократносообщалось о выявлении дисплазии и аденокарциномыу пациентов скишечной метаплазией гастроэзофагеального перехода и кардии, однакостепень риска их развития оказывалась ниже, чем при коротких сегментахПБ. Выявление надежного биомаркера для определения дифференциациикишечной метаплазии пищеводно-желудочного перехода и кишечнойметаплазии пищевода явилось бы ключом к решению множества проблем.Такие методики как иммуногистиохимический анализ цитокератинов и Das-1антител, не позволяют достоверно отличать типы метаплазий. Некоторыеморфологические особенности, такие как слизистые и подслизистыепищеводныежелезы,столбчатыхкриптсквамозныйскишечнойэпителий,располагающийсяметаплазией,гибридныевышежелезыхарактеризующиеся участками кишечной метаплазии, оттесненными кповерхностной части слизистых желез кардиального типа, с наибольшейчастотой встречаются при столбчато-измененном пищеводе, нежели приинтестинанальной метаплазии кардии.
Очень важным является прецизионное29выполнение биопсий выше проксимального края складок слизистой желудкаи применение патологами правильных критериев оценки степени измененийв эпителии [9].В настоящее время при эндоскопическом исследовании широкоприменяют дополнительные методы визуализации слизистой, такие какокрашивание и использование различных спектров света.Большое распространение в уточняющей эндоскопической диагностикеПБ получила хромоэндоскопия с использованием различных красителей. Кгруппеконтрастныхкрасителейотносятиндигокармин,которыйраспределяясь по поверхности, позволяет выявить нарушение ее структурыслизистой оболочки пищевода при ПБ.
К группе адсорбирующихсякрасителей относят толуидиновый синий или метиленовый синий, которыеселективно окрашивают метаплазированную слизистую. Раствор Люголя 3%используется для диагностики минимальных изменений слизистой оболочкипищевода,таккакокрашиваетвкоричневыйцветнормальныйгликогенсодержащий плоский эпителий, при этом измененные участкислизистой (рак, метаплазированный цилиндрический эпителий, эрозии, язвыи рубцы) остаются неокрашенными [141].
В ряде работ предложеноиспользовать для диагностики ПБ инсталляцию 1,5% раствора уксуснойкислоты, которая вызывает обратимую денатурацию белков цитоскелетаклеток метаплазированного кишечного эпителия, что визуально выражаетсяв белесоватом его окрашивании и специфическом набухании.Нетакдавнобылапредставленаивнедренавпрактикуэндоскопическая методика исследования слизистой оболочки органовжелудочно-кишечного тракта в узком спектре излучаемого света — NarrowBand Imaging (NBI). В основе лежит освещение слизистой оболочкисветовым пучком с узким спектром и длиной волны 415 +/- 30 нм, чтопозволяет контрастировать капиллярный рисунок и архитектонику ямокслизистой оболочки пищевода.
Чувствительность и специфичность NBI в30диагностике ранней аденокарциномы на фоне ПБ составили в одной изпубликаций 100% и 98.7% соответственно [65, 110].1.5 Лечение пищевода Барретта1.5.1 Основные принципы лечения пищевода БарреттаВ последние годы многие врачи при лечении пищевода Барреттафокусируют внимание лишь на устранении симптомов болезни, которыепрактически идентичны симптомам рефлюкс-эзофагита.
Подобный подходоснован на их глубочайшем убеждении, что никакая терапия не способнапрервать естественную биологическую прогрессию пищевода Барретта,которая, c их точки зрения, является неизбежной у данной группы больных.В связи с появлением все более совершенных антисекреторных, антацидныхи прокинетических препаратов, были разработаны схемы медикаментозноголечения рефлюкс-эзофагита в значительной степени снижающие рискразвития осложнений заболевания, при этом улучшающие качество жизнибольных рефлюкс-эзофагитом легкой и средней степени тяжести. Однакоостается открытым вопрос о длительности приемастоль популярных внастоящее время препаратов ингибиторов протонной помпы (ИПП), такихкак омепразол и рабепрозол [113]. Пациенты обречены фактическипожизненно, получать терапию данными лекарствами, так как прекращениелечения приводит к рецидиву заболевания через 1 месяц в 50%, а в течениегода в 58-85% случаев.
Многие авторы в своих работах доказали, чтодлительные сроки приема ИПП (более 12 месяцев) значительно увеличиваютриск развития остеопороза, за счет нарушения естественных механизмоввсасывания кальция в желудке, соответственно повышая риск переломовкостей.Американскиеисследователиподсчитали,чтопятилетняяполноценная антирефлюксная терапия обходится пациентам более чем в6000 долларов.
Вместе с тем, при прекращении приема даже самыхэффективных препаратов и их комбинации не наблюдается длительнаяремиссия. По данным зарубежных авторов рецидив симптомов заболевания31диагностируется у 50% пациентов через 6 месяцев после прекращенияантирефлюксной терапии, а у 87-90% - через 12 месяцев [126]. Недостаткомконсервативного лечения являются длительные, зачастую фактическипожизненные курсы приема препаратов.Несмотря на то, что устранение клинических симптомов рефлюксэзофагита любыми способами, к сожалению, является приоритетной задачеймногих врачей, однако лечение пищевода Барретта требует дополнительныхрешений направленных на устранение патологических изменений вслизистойпищевода.противоречивыми,даютНедавниеисследования,возможностьингибиторами протонной помпызачастуюпредположить,чтоявляясьтерапияможет снизить риск онкологическойпрогрессии при ПБ.
В свете подобных публикаций, может сформироватьсяошибочное мнение о том, что устранение клинических симптомов должноявляться целью лечения больных ПБ.Концептуально можно выделить три основных сценария, при которыхлечение ПБ снизит риск онкологической прогрессии.В первом случае терапия должна приводить к уменьшению, а ещелучше исчезновению, метаплазии эпителия пищевода. Полное исчезновениекишечной метаплазии, очевидно, снизит риск прогрессии, так как исчезнетнепосредственный субстрат онкологического перерождения [20]. Более того,есть доказательства повышенного риска онкологической прогрессии вдлинных сегментах ПБ по сравнению с короткими [14]. Исходя из этого, чемменьше протяженность изменѐнной слизистой пищевода, тем ниже рискпрогрессии.Вторым сценарием, при котором может, снизится риск прогрессии ПБ вАК пищевода, является исчезновение дисплазии в слизистой Барретта нафоне проводимого лечения.
Степень надежности определения дисплазии, вособенностидисплазиинизкойстепени,лишьоднимитемжепатологоанатомом не высока. И зачастую, за формулировкой дисплазиянизкой степени, скрываются, всего на всего, воспалительные изменения32слизистой,анеистинныепатоморфологическиеигенетическиепреобразования эпителия Барретта [60]. Тем не менее, многочисленныеисследования доказывают, что дисплазия низкой степени ассоциирована сболее высоким риском онкопрогрессии, а, следовательно, ее исчезновениеснижает этот риск.Инаконец,третьимпутемснижениярискапрогрессииваденокарциному пищевода может быть создание состояния покоя иравновесия в эпителии Барретта [42].
Больные ПБ могут нормальносуществовать с измененной слизистой пищевода, при условии, что в ней непроисходятморфологическиеигенетическиепроцессы,ведущиекформированию рака. Пищевод Барретта опосредован рефлюкс-эзофагитом,следовательно, логично, что постоянное повреждающее воздействие солянойкислоты и желчных кислот на слизистую пищевода приводят к прогрессиизаболевания. Устранение заброса приводит к инактивации патологическихмеханизмов регуляции и генетических изменений эпителия, обусловленныххроническим воспалением в следствии рефлюкс-эзофагита, тем самымснижает риск онкологической прогрессии в пищеводе Барретта.1.5.2 Радикальное хирургическое лечение пищевода БарреттаУ пациентов с тяжелым РЭ, осложненным протяженной пептическойстриктурой и/или язвой пищевода, а в ряде случаев после неудачныхантирефлюксных операций из-за бесперспективности бужирования и/илинеэффективноститрансхиатальнаяконсервативнойэкстирпациятерапиипищеводаснашлаодномоментнойприменениепластикойизоперистальтической желудочной трубкой.
За рубежом эту операциювпервые выполнил М. Orringer в 1977 году, в России - А.Ф. Черноусов в 1984[6, 96]. Эзофагэктомия в данном контексте выглядит обоснованной, преждечем у больного произойдет злокачественная трансформации пищеводнойслизистой. Впервые показания для эзофагэктомии у больных ПБ предложилV.A. Starnes et al. в 1984 году, они включали: дисплазию эпителия;карциному in situ; длительно незаживающую язву Барретта, в т.ч. после33антирефлюксных операций. Позднее N.K. Altorki et al.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
