Диссертация (1141239), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Ф., 2011; Martinez de Haro L.F., 2012].Так же доказано, что антирефлюксная операция, с созданием адекватнофункционирующей манжеты, приводит к регрессии дисплазии низкойстепени, подтверждая возможность регенерации эпителия и правомочностьвыполнения органосохраняющих операций [Chang E.Y., 2007; Martinez deHaro L.F., 2007].Несмотря на многолетние исследования и множество предложенныхспособов антирефлюксных вмешательств (Nissen, Toupet, Hill, Dor, Belsey8MarkIV и т.д.), они далеко не всегда оказываются эффективными. До 30%больных после хирургического лечения отмечают рецидив клиническихпроявленийрефлюкс-эзофагита,которыеприходитьсякупироватьвозвращением к регулярному приему ингибиторов протонной помпы[Shebrain S., 2009].
К сожалению, вследствие технических особенностейпредлагаемыхдополнительныхавторамишвоввариантовфиксациикфундопликациипищеводуили(отсутствиенеполноеинесимметричное оборачивание манжеты вокруг пищевода), зачастую впослеоперационномпериодеразвиваютсятакиеосложнениякакгиперфункция манжеты, полное или частичное ее разрушение, миграция вгрудную полость или соскальзывание с развитием "телескопического"эффекта.
Так у 30-66% больных после хирургического вмешательства вновьвозникают симптомы рефлюкс-эзофагита или дисфагия, а порядка 10-20%больных подвергаются повторным антирефлюксным операциям [Becher A.,2008].Поэтомуименноформированиеэффективной,адекватнофункционирующей как в брюшной, так и в грудной полости антирефлюкснойманжеты является главной задачей хирургического лечения.Важность возможности расчѐта риска онкологической прогрессии надооперационномэтапеивыборанаиболееадекватного,сучетомвозможности дальнейшего развития заболевания, и эффективного дляконкретного больного, с точки зрения функциональных результатов, объемахирургического вмешательства, а так же прогресс современных генетическихтехнологий в исследованиях специфической экспрессии генов при АКпищевода и ПБ, позволяющих выявить специфичные наборы молекулярныхмаркеров - послужили основанием для проведения настоящей работы.Цель исследованияУлучшить результаты хирургического лечения пациентов с пищеводомБарретта за счетдинамикиорганосохраняющих операций, используя для оценкиизмененийслизистойоболочкипищеводамолекулярно-генетические исследования.9Задачи исследования1.Оценить результаты антирефлюксных операций в раннем и отдаленномпослеоперационных периодах.2.Изучить динамику генетических изменений в слизистой оболочкепищевода до и после антирефлюксной операции, в сравнении с изменениямислизистой при аденокарциноме пищевода.3.Разработать молекулярно-генетическую панель маркеров, исследуемыхв слизистой пищевода, для оценки результатов хирургического леченияпациентов с пищеводом Барретта, исходя из молекулярно-генетическихизменений при аденокарциноме пищевода.4.Уточнить показания к выполнению органосохраняющих операций упациентов с пищеводом Барретта с учетом динамики молекулярногенетических изменений в слизистой оболочке пищевода.5.Оценить прогностическую ценность панели молекулярно-генетическихмаркеров.Научная новизна исследования1.Изучена эффективность антирефлюксных операций у пациентов спищеводом Барретта в зависимости от вида хирургического доступа, грыжипищеводного отверстия диафрагмы, степени укорочения пищевода и тяжестирефлюкс-эзофагитавближайшемиотдаленномпослеоперационномпериодах.2.Подтвержденаэффективностьорганосохраняющихоперацийубольных пищеводом Барретта с учетом данных результатов клинических,морфологических и молекулярно-генетических исследований.3.Обоснована правомочность и определены показания к выполнениюорганосохраняющих операций у больных с пищеводом Барретта, внезависимости от вида хирургического доступа.4.Впервыепроведеносравнениединамикиизменений,молекулярно-генетических (аномального метилирования геновкакMGMT,CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3), так и визуализированных при10эндоскопическом исследовании слизистой пищевода у больных пищеводомБарретта до и после оперативного лечения и пациентов с аденокарциномойпищевода.5.Разработанаиапробированавклиническоймолекулярно-генетических маркеров для оценкипрактикепанельриска онкологическойпрогрессии у пациентов с ПБ, которая включает исследование аномальногометилирования генов MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3.Специфичностьпредложеннойпанелимаркеровсоставила60%,ачувствительность 86%, вероятность прогрессии пищевода Барретта у пациентовс аномальным метилированием почти в 10 раз выше по сравнению с больнымибез аномального метилирования, что доказывает ее прогностическую ценность.Практическая значимость:Выработанная тактика органосохраняющего оперативного лечениябольных пищеводом Барретта в зависимости от степени укороченияпищевода, вида грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и тяжестирефлюкс-эзофагита, с учетом молекулярно-генетических маркеров позволилаулучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, а так жекачество жизни больных.Разработанная панель молекулярно-генетических маркеров позволяетуточнить показания к органосохраняющим операциям у больных пищеводомБарретта и проводить динамический контроль за пациентами после ихвыполнения.Практическоеиспользованиеразработаннойлечебнойтактикипозволило уменьшить число осложнений и улучшить результаты леченияданной категории больных.Основные положения диссертации, выносимые на защиту:1.Выполнение антирефлюксных операций в объеме гастропликации ифундопликации больным пищеводом Барретта правомочно вне зависимости11от вида грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и тяжести рефлюксэзофагита.2.При наличии у пациентов с пищеводом Барретта грыжи пищеводногоотверстия диафрагмы с укорочением пищевода I степени целесообразновыполнять полную симметричную фундопликацию в модификации А.Ф.Черноусова,асукорочениемпищеводастепениIIклапанную-гастропликацию.3.ВыполнениепациентовсорганосохраняющихпищеводомБарреттапредпочтительнее,таккакпослеоперационныхосложнений,изантирефлюксныхлапароскопическогообеспечиваетатакоперацийжеснижениеускоряетудоступаколичестваиоблегчаетвосстановление больных после операции.4.Органосохраняющие антирефлюксные операции достоверно приводятк регрессии воспалительных изменений в пищеводе, снижают рисконкологической прогрессии среди больных пищеводом Барретта.5.Проведение молекулярно-генетического исследования аномальногометилирования генов MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3пациентам с пищеводом Барретта до и после операции достоверно позволяетпрогнозировать течение заболевания.Внедрение в практикуРезультаты проведенных научных исследований используются впрактической работе в Клинике факультетской хирургии им.
Н.Н. БурденкоПервого МГМУ им. И.М. Сеченова.Использование основных положений диссертации в практическойработе позволило с помощью клинико-морфологических характеристик имолекулярно-генетических факторов осуществлять индивидуализированныйподход в прогнозировании клинического течения пищевода Барретта ивыбора оптимального хирургического лечения больных.12Апробация работыРезультаты диссертационной работы доложены и обсуждены наклинической конференции Кафедры факультетской хирургии №1 лечебногофакультета ПМГМУ имени И.М.
Сеченова и УКБ №1 ПМГМУ имени И.М.СеченоваОсновные положения работы были представлены и обсуждены:- на XVIII съезде Российского общества эндоскопических хирургов(Москва, 17-19 февраля 2015 г.)- научно-практической конференции Успенские чтения (Тверь, 24-25сентября 2015)- на XIX Российском онкологическом конгрессе (Москва, 17-19 ноября2015)- на XXIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»(Москва, 11-14 апреля 2016).ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 визданиях, рекомендованных ВАК РФ.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 171 страницах, состоит из введения, 4 глав,выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы.Работа иллюстрирована 33 рисунками, содержит 24 таблицы, спискалитературы, включающего 143 источника, в том числе 7 отечественных и 136зарубежных.13ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫЗаболеваемость раком пищевода увеличилась в 6 раз по сравнению с 70годами 20 века, и занимает первое место по скорости распространения вмире, среди онкологических заболеваний [102]. Аденокарциному пищевода(АКП) зачастую диагностируют на поздних стадиях, в результате чегопятилетняя выживаемость пациентов не превышает 15% [130]. Известно, чтопищевод Барретта является предшественником аденокарциномы пищевода,увеличивая риск ее развития в 30-60 раз [69].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
