Диссертация (1141239), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Исходяиз этого, ряд исследователей принципиально обсуждают только длинные,18потенциально более опасные с точки зрения развития аденокарциномы,сегменты пищевода Барретта [5].В настоящее время диагноз пищевод Барретта устанавливают в случаеобнаружения видимых при эндоскопии сегментов цилиндрического эпителиякишечного типа в пищеводе выше уровня пищеводно-желудочного переходаи обнаружении бокаловидных клеток при гистологическом исследованиибиопсийного материала.1.2 Эпидемиология пищевода БарреттаЗаболеваемость ПБ значительно увеличилась за последние три-четыредесятилетия.
Отчасти можно списать подобный рост на развитие методовэндоскопической диагностики, а так же на то, что к ПБ стали относитькороткие сегменты замещенной цилиндрическим эпителием слизистойпищевода. Несмотря на это, проведенные в Голландии исследования,показывают возрастание заболеваемости ПБ с 14,3 на 100 тыс. человек до23,1 на 100 тыс. в общей популяции всего лишь за пятилетний период с 1997г. по 2002 г. [132] По данным A.J. Cameron и соавт. если учитывать участкикишечной метаплазии любой протяженности, то частота выявления ПБ приэндоскопии составляет от 9% до 32%. Распространенность длинныхсегментов ПБ (3 см и болеепрошедшихэндоскопическоекишечной метаплазии), среди пациентовисследование,примерно5%,прираспространенности коротких (менее 3 см кишечной метаплазии) примерно6-12% [10].
При этом, в общей популяции у большинства обнаруживаютсякороткие сегменты ПБ, а примерно у 45% отсутствуют симптомы рефлюкса.По некоторым данным при аутопсии, ПБ встречается в 376 наблюдениях на100 000 населения [27]. Исходя из этого на каждого больного сдиагностированным ПБ, приходится более 20 с неустановленным диагнозом.Последний факт подтверждается данными о том, что большое количестволиц,страдающихклиническимисимптомамирефлюкс-эзофагитасамостоятельно лечатся медикаментозно, при этом не обращаясь к врачам,следовательно диагностика ПБ среди них невозможна.
Так же есть данные,19чтобольныеПБрежежалуютсянаизжогузасчеттого,чтометаплазированный эпителий более устойчив к агрессивному содержимомузабрасываемому в пищевод [75]. Ряд исследований последних лет,основанных на результатах аутопсии, доказывает, что участки метаплазииприсутствуют и в визуально не измененной слизистой пищевода [133].ПБ преимущественно страдают люди белой расы 50 лет и старше. Приэтом ПБ в 2-3 раза чаще болеют мужчины, заболевание не характерно дляазитов и темнокожих, редко им страдают дети [132]. Однако, следуетпомнить о том, что примерно 25% больных ПБ это женщины, или людимладше 50 лет [36].Кважнымфакторамрискаотносятвисцеральноеожирение,табакокурение, а так же наследственная форма, на долю которой приходитсяот 7 до 11% наблюдений ПБ [116]. Эти же факторы риска, с учетомпатогенеза, являются факторами риска и аденокарциномы пищевода.
Кфакторам, которые возможно обладают, протективным эффектом от ПБ,относят прием нестероидных противовоспалительных препаратов, наличиеинфекции Helicobacter pylori и диету с высоким содержанием фруктов иовощей [74].1.3 Патогенез пищевода Барретта1.3.1 Рефлюкс-эзофагит в патогенезе пищевод БарреттаТермин рефлюкс-эзофагит (РЭ) обозначает воспалительный процесс,который развивается в стенке пищевода вследствие патологического забросав него содержимого желудка или кишечника [1]. В основе патогенезарефлюкс-эзофагита лежат недостаточность кардии, нарушение ее жомноклапанной функции, которая обеспечивает запирательный механизм кардии[4].
Так при снижении градиента пищеводно-желудочного давления до 7 ммрт. ст. и ниже гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 96,9% больных[5]. Среди больных пищеводом Барретта существенно ниже давлениенижнего пищеводного сфинктера, по сравнению с пациентами с рефлюксэзофагитом.20Развитиевоспаленияприрефлюкс-эзофагитенаиболеечастонаблюдают в нижней трети пищевода, так как именно эта зона, в отличие отдругих отделов пищевода, первой и на протяжении наиболее длительноговремениподвергаетсяжелудочногоиагрессивномукишечноговоздействиюсодержимого.ТяжестьзабрасываемогоРЭусугубляетсядискоординацией пищеводной перистальтики по мере расширения егопросвета и исчезновением пропульсивных волн в сочетании с вторичнымэзофагоспазмом.Пропорциональноэтомувозрастаетчастотаипродолжительность контакта регургитируемой жидкости (рефлюктанта) спищеводной слизистой и, следовательно, площадь и глубина пораженияпищеводной стенки [28].Формированиеосложненного(стенозирующегоилиэрозивно-язвенного) рефлюкс-эзофагита с полной утратой клапанной функции кардииобусловлено патогенетически связанными с пищеводным рефлюксомсостояниями - кардиальной или кардиофундальной ГПОД и укорочением пищевода.
Так у 78-90% больных с РЭ диагностируют кардиальную иликардиофундальную ГПОД. Наиболее частыми осложнениями РЭ являютсяукорочение пищевода и пептические стриктуры. По разным даннымкороткий пищевод был выявлен у 35,6%, а протяженные (более 3,0 см)пептические стриктуры - у 38,5% больных со стенозирующим рефлюксэзофагитом. Пищевод Барретта общепринято считается осложнениемрефлюкс-эзофагита, при этом является наиболее грозным из них, так какприводит к развитию аденокарциномы пищевода.
По данным T.R. DeMeesteret al. из 76 обследованных больных с ПБ у 56 (74%) был выявленосложненный рефлюкс-эзофагит, из них у 20 - пептической стриктурой, у 7 язвой и у 29 - аденокарциномой пищевода [43]. Длинный сегмент ПБ у 40%больных сочетается с пептическими язвами, у 60% - с пептическимистриктурами пищевода. JJ. Nigro описал больного ПБ с перфорациейпептической язвы и формированием пищеводно-бронхиального свища [88].21ПБ наблюдают у 8-20% взрослых пациентов с рефлюкс-эзофагитом, а припервичном эндоскопическом исследовании пищевода по поводу рефлюксэзофагита в 10 - 12% наблюдений [82].По данным Andrici et al. среди больных пищеводом Барретта выявляютболее выраженное укорочение пищевода, а так же больший размер грыжипищеводного отверстия диафрагмы, чем у пациентов группы контроля илибольных только рефлюкс-эзофагитом [15].
Более того наличие ГПОДассоциировано с длинными (более 3 см) сегментами пищевода Барретта, вкоторых зачастую при гистологическом исследовании находят, менееблагоприятную с точки зрения прогноза, дисплазию эпителия пищевода [30].1.3.2. Патологические изменения в эпителии при пищеводе БарреттаКрайне важным является понимание патологических процессовпроисходящих в слоях стенки пищевода Барретта на фоне рефлюксэзофагита ассоциированного с ГПОД.
Стоит отметить, что пациенты, укоторыхнаблюдаетсярефлюксижелудочногоидуоденальногосодержимого, чаще подвержены развитию эзофагита и ПБ, чем больные срефлюксом только желудочного сока [50]. Анализ состава забрасываемогосодержимого 281 пациента с РЭ показал, что наиболее тяжелые поврежденияслизистойвозникаютприсочетаниикислотногорефлюксасгастродуоденальным [90].
Кроме того, по сравнению с пациентами,страдающими только эзофагитом, у больных ПБ, значительно выше частота идлительность воздействия высоких концентраций билирубина на слизистуюпищевода. К сожалению лишь в последние десятилетия ученые стали уделятьвнимание и изучать эффекты, оказываемые на слизистую оболочкувследствие, заброса дуоденального сока в пищевод.
Так в экспериментахбыло доказано, что развитие опухолей пищевода, до 72% которых составилааденокарцинома, было вызвано исключительно воздействием дуоденальногорефлюкса на слизистую пищевода, даже в условиях синергизма сэкзогенными канцерогенами [44].22Развитиеметаплазииявляетсяадаптивнойреакциейслизистойоболочки пищевода на воздействие токсических агентов выделяющихся впроцессе хронического воспаления, так как метаплазированная ткань болееустойчива к агрессивному воздействию, чем природная слизистая оболочкапищевода.Развитиеметаплазииявляетсяследствиеманомальнойдифференцировки стволовых клеток или трансдифференцировки взрослыхклеток одного типа во взрослые клетки другого типа [99].Агрессивное воздействие кислого и щелочного рефлюкса приводит кповреждению и разобщению плотных межклеточных соединений эпителияпищевода, что позволяет кислотам, солям желчных кислот и медиаторамвоспаления с легкостью инфильтрировать слизистую пищевода до глубокихбазальных слоев.
Подобное воздействие является пусковым механизмом дляэкспрессии генов потенцирующих интестинализацию стволовых клеток.Параллельно повышается экспрессия других морфогенетических факторов встромальных клетках. Воздействие на линию клеток плоского эпителияпищеводаменяетэксперессиюцитокератиновогопрофилясплоскоклеточного фенотипа на цилиндрический фенотип. Сопоставиввышеуказанные факты получается, что гастродуоденальное содержимоесначала разрушает поверхностные слои слизистой пищевода, тем самымоткрывая стволовые клетки и клетки протоков подслизистых желез длядальнейшегопагубноговоздействия,авоспалительныеизмененияпараллельно еще больше стимулируют данный процесс [124].1.3.3 Пищевод Барретта и аденокарцинома пищеводаПриаденокарциномепищеводапятилетняявыживаемостьнепревышает 15% [130].
Характерными признаками опухоли являютсязависимостьвыживаемостиотстадиипроцесса,апервичноераспространение опухоли происходит до появления первых клиническихсимптомов.Наначальныхстадияхинвазииопухолиразличаютвнутрислизистый рост, когда неопластические клетки пенетрируют сквозьбазальную мембрану в lamina propria или в мышечный слой, и подслизистый23рост, когда неопластические клетки инфильтрируют подслизистую оболочку.Прогнозприэтихтипахростакардинальноразличается:рискметастазирования в лимфатические узлы при внутрислизистом ракесоставляет 0-7%, тогда, как при подслизистом раке возрастает до 5-50% [122,137].Установлено, что аденокарцинома при ПБ развивается только издиспластического специфического цилиндрического эпителия. Поэтому ПБ,в отличие от других осложнений рефлюкс-эзофагита, имеет принципиальноиной прогноз.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
