Диссертация (1141239), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Развитие кишечной метаплазии запускает цепь изменений,которые, в конечном счете, приводят к аденокарциноме пищевода. Придлительном течение ПБ у пациентов развивается сначала дисплазия низкой,затем высокой степени и аденокарцинома. Дисплазию низкой степениотносят к процессам регенераторного типа с преобладанием структурныхизменении слизистой над клеточными.
Дисплазия высокой степени сходна скишечной аденомой. Диагноз установить легче, так как есть выраженныеизменения тканевой и клеточной структуры.Определение дисплазии высокой степени в ПБ является достовернымфактором риска развития аденокарциномы. Современные исследования сприменением эндоскопической резекции слизистой на дооперационномэтапе, демонстрируют снижение обнаружения не заподозренного ранее ракав среднем до 13% [47].Трансформация циллиндрического эпителия в рак представляет собойединый неопластический процесс, что подтверждено многочисленнымиисследованиями, а так же доказано, что принципиально любой участокспециализированного цилиндрического эпителия с течением времени можетподвергаться трансформации в аденокарциному.Риск развития аденокарциномы у пациентов с ПБ в 30 - 125 раз выше,чем в общей популяции [103]. Частота развития рака составляет от 0,38 до2,1% в год у пациентов с ПБ без дисплазии [100].24Длительностьтрансформациидисплазиивысокойстепениваденокарциному варьирует в значительных пределах, но в большинствеслучаев малигнизация развивается в течение 3 лет, и рак часто выявляют втечение нескольких месяцев от момента диагностирования дисплазиивысокой степени [43].Как установили W.
Hameetman et al. при проспективном исследовании,из специфического циллиндрического эпителия с высокой степеньюдисплазии аденокарцинома развивается в срок от 1,5 до 4 лет [56]. Butter et al.провели эндоскопическое исследование 100 больных с дисплазией высокойстепени в динамике, и обнаружил рак в течение 1 года у 38% больных и втечении 3 лет у 56% больных с диффузно распространенной дисплазиейвысокой степени, и у 7% и 14% пациентов соответственно с очаговойдисплазией высокой степени.
Reid et al. исследовал 79 пациентов в течение 5лет и выявил рак у 59%.D.S. Levine et al. сообщили о развитииаденокарциномы у 15 (26%) из 58 больных с дисплазией высокой степенипри среднем сроке наблюдения 24 месяца [70]. При этом они исключили 12больных, у которых при ранней повторной биопсии была выявленааденокарцинома после изначально диагностированной дисплазии высокойстепени.
Учет этих пациентов повысил бы частоту малигнизации ПБ до 39%.В отдельных публикациях высказывается мнение о том, что прямаяпрогрессия ПБ в аденокарциному встречается более часто, нежели чем принарастании тяжести дисплазии. Так, ряд исследователей считает, что убольшей части пациентов аденокарцинома сосуществует конкурентно стяжелой дисплазией. В то же время, много доказательств и того, чтоаденокарцинома пищевода строго ассоциирована с тяжелой дисплазиейэпителия ПБ.
В частности, в одном из исследований, из 21 случая ПБ сналичием язв в 71% случаев обнаружена аденокарцинома [84]. Некоторыеавторыполагают,чтотяжелаядисплазияприПБпереходитваденокарциному в течение 1 - 2 месяцев [54].251.4 Диагностика пищевода БарреттаПациентов с пищеводом Барретта очень трудно клинически отличитьот пациентов с рефлюкс-эзофагитом, неосложненным изменением слизистойпищевода. Больные жалуются на изжогу, боли за грудиной, отрыжку,регургитацию, в ряде случаев – дисфагию [28,35].
Однако некоторыеобзорные исследования показывают, что основываясь на таких данных, какразвитие симптомов рефлюкса в более раннем возрасте, длительнаяпродолжительность симптомов рефлюкса, увеличение тяжести ночныхрефлюксов и увеличение осложнений рефлюксной болезни (в т. ч. эзофагита,изъязвления, стриктуры и кровотечения) можно клинически отличитьпациентов с ПБ от больных рефлюкс-эзофагитом.
Интересно отметить, чтопохожие клинические факторы определяют и для аденокарциномы пищевода.Так же установлено, что у больных ПБ снижена чувствительность квоздействию кислоты на слизистую пищевода, по сравнению с пациентами снеосложненным рефлюкс-эзофагитом. Однако, многие из пациентов с ПБотносятся к старшей возрастной группе, и вышеизложенное наблюдениеможно объяснить возрастным снижением чувствительности к кислоте, а также снижением чувствительности к воздействию кислоты измененногометапластического эпителия.В настоящее время для выполнения ФЭГДС специальных показаний нетребуется,иономожетноситьпрофилактическийхарактер[2].Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и 12-ти перстной кишкиявляется ключевым и обязательным методом диагностики пищеводаБарретта, так как позволяет визуально обнаружить очаги метаплазии, а также взять материал для проведения гистологического и других исследований[2,78].
У 80-90% пациентов с ПБ эндоскопически определяется ГПОД [35].Зачастую эндоскопически пищевод Барретта проявляется в видесмещения сквамозно-циллиндрического (Z-линия) перехода проксимальнеепищеводно-желудочного перехода, который в норме определяется порасположению желудочных складок. Общепринято, что проксимальный край26складок желудка является наиболее удобной для использования границейперехода пищевода в желудок.
Однако точно эндоскопически определитьобласть пищеводно-желудочного перехода может быть трудно из-за наличиягрыжи ПОД, воспаления этой области [28, 89]. Вышеперечисленные факторымогут вызвать серьезные проблемы при взятии биопсии. В связи с этим нетничего удивительного, что эндоскописты непоследовательно определяютграницы пищеводно-желудочного перехода, столь важные для диагностикиПБ.
Пражская классификации должна помочь специалистам при описанииизмененной слизистой пищевода. Согласно этой классификации различают иоценивают протяженность зоны циркулярно замещенной слизистой и зонумаксимальногораспространенияизмененногоэпителияотгастроэзофагеального перехода. В классификации не учитываются островкиизмененного эпителия. Коэффициент достоверность обоих критериевоптимален для оценки сегментов протяженностью более 1 см. Однакораспознавание циллиндрической метаплазии протяженностью менее 1 см,остается проблематичным даже при использовании данной системыподсчета, что наглядно демонстрирует проблемы с оценкой и выявлениемкоротких сегментов.
Если область сквамозно-циллиндрического переходарасполагаетсявышепищеводно-желудочногоперехода,которыйопределяется по линии проксимальных складок желудка, необходимовыполнять биопсию для подтверждения кишечной метаплазии.Прирасположении сквамозно-цилиндрического перехода в области пищеводножелудочного перехода, взятие биопсии не обязательно и не должностановиться рутиной в повседневной врачебной практике. В научномсообществе продолжается дисскуссия относительно значения кишечнойметаплазии при установлении диагноза ПБ. Результаты современныхисследований показывают, что в столбчатом эпителии без бокаловидныхклеток обнаруживаются указывающие на риск неопластической прогрессиианомалии ДНК, схожие с теми, что выявляются при кишечной метаплазии.Риск развития аденокарциномы пищевода примерно одинаковый среди27пациентов, у которых есть кишечная метаплазия и тех, у кого нет.
Более того,у70%«ранних»аденокарциномпищевода,выявленныхприэндоскопической резекции слизистой, к опухоли предлежал эпителийфундального и кардиального типа, а неучасток кишечной метаплазии.Таким образом, в настоящее время вопрос диагностической ценностиобнаружения кишечной метаплазии против столбчатой метаплазии остаетсянерешенным.Так же окончательно не определено количество фрагментов слизистой,которые следует брать при выполнении биопсии для выявления кишечнойметаплазии. Выявление кишечной метаплазии сопряжено с наличиеммножества факторов,включаяобластьвзятияфрагментов биопсии,протяженность измененного по типу столбчатого эпителия сегмента,мужской пол, и возраст.
Если в популяции регулярно выполнять биопсиюслизистой пищевода в течение некоторого количества времени, то кишечнуюметаплазию можно будет обнаружить у подавляющего большинствапациентов.Кишечнаяметаплазиянаиболеечастовыявляетсявпроксимальных участках измененного по столбчатому типу эпителияпищевода, где так же выше концентрация бокаловидных клеток. Выявлениекишечной метаплазии повышается с увеличением количества взятых длябиопсии фрагментов: так при взятии 4 фрагментов слизистой кишечнаяметаплазия выявляется в 34,7%, при взятии 8 фрагментов в 94% [62]. Привзятии более 8 фрагментов процент выявления кишечной метаплазии неувеличивается.Исходя из вышесказанного, зачастую бывает трудно эндоскопическиопределитьпрактическиобластьпищеводно-желудочногоневозможнооднозначноперехода.дифференцироватьБолеетого,кишечнуюметаплазию дистального отдела пищевода, от кишечной метаплазиислизистой желудка.
В связи с этим существует рекомендация не братьбиопсию при нормальном расположении пищеводно-желудочного перехода.Интестинальная метаплазия может быть выявлена в кардии у нормального28человека с такой же степенью вероятности, как у больного хроническимрефлюкс-эзофагитом.Распространенностькишечнойметаплазиипривизуально нормальном расположении пищеводно-желудочного переходасоставляет от 5% до 36%. В отличие от ПБ, к кишечной метаплазиипищеводно-желудочногопереходаикардиинетяснойгендернойпредрасположенности.
Это состояние более характерно для пожилыхпациентов, которые зачастую инфицированы H. Pylori, диагностировангастрити/иликишечнаяметаплазиягде-либовжелудке.Однакоопределенное количество этих пациентов страдают рефлюкс-эзофагитом, инеясно является ли появление кишечной метаплазии результатом старения,рефлюкс-эзофагита,инфицированияH.Pyloriилисочетаниемвсехвышеуказанных факторов.НаличиекороткихсегментовПБочевидноассоциированосопределенным риском развития дисплазии и рака пищевода, и этот риск нениже чем при наличии у пациента длинных сегментов ПБ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
