Диссертация (1141239), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Сегодня к маркерамответа на лечения относят исследования аллельных потерь генов р16 и ТР53.Маркеры прогноза для аденокарциномы пищевода. Большинствобиомаркеров данной категории, являются белками, отвечающими за факторыроста (циклин D1, EGFR, Ki-67, HER2 / Neu, TGF -α), отсутствиечувствительности к ингибирующим факторы роста сигналам (TGF-β1, APC,Р21), уклонение от запрограммированной клеточной гибели (Bcl-2, ЦОГ-2,NF-kB), безграничный репликативный потенциал (теломераза), устойчивыйангиогенез (CD105, VEGF), инвазию и метастазирование (Cadherin, uPA,TIMP), степень дифференцировки опухоли (MGMT), и воспаление связаны сраком (NF-kB, СОХ-2) отражают лишь типичные для онкологическихзаболеваний признаки [57]. Помимо функциональной гетерогенности данныхмаркеров, их применение так же остается под вопросом. Сегодня обсуждаюткакие из большого разнообразия маркеров, как и когда использовать, а так жедолжны ли мы использовать отдельно взятые маркеры или их панель.Данные литературы в настоящее время не дают четких рекомендаций длярешения этой проблемы.
Несмотря на высокий уровень значимости45биологических маркеров, неизвестна их эффективность в повседневнойклинической практике.Кромегеномныханомалий,ассоциированныхзаболевания, большую роль в развитии АК играютгенетическиефакторы.РискразвитияПБ/АКиспрогрессиейнаследственныерефлюкс-эзофагитавозрастает в 2 – 4 раза, в случае когда кто-либо из родственников первогопорядка страдает этими заболеваниями [107].Развитиесовременныхгенетическихтехнологийобуславливаетпрогресс в исследованиях специфической экспрессии генов при АКпищевода, ученые находят уникальныеиспользоватьвкачествепанелинаборы генов, которые можнодлядиагностики,прогнозаипредопределения прогноза заболевания.
Выявление изменений в экспрессиигенов является крайне полезным для детального понимания патогенеза ПБ иАК и является основой для создания в будущем адекватной методикилечения. Прогностическая стратификация аденокарциномы пищевода внастоящее время основывается на системе TNM с использованием обычныхклинических и патолого-морфологических критериев оценки опухоли, атакже оценки местных и отдаленных метастазов [117].Сегодня, дляформированиянеобходимнаилучшейпрогностическойретроспективныйсистемыстатистическийбиомаркеров,анализобразцоваденокарциномы пищевода, в ходе независимых когортных исследований спроведением молекулярно-генетического анализа, а так же их проспективноеизучение.К сожалению любой биомаркер требующий забора образцов тканитрудно применить для популяционного скрининга, и он будет экономическине выгоден.
Исследование крови можно осуществлять сравнительно легко ичасто,чтозначительноповышаетвозможностьраннеговыявлениядиспластических изменений. В настоящее время показано, что источникомбиомаркеров могут выступать циркулирующие опухолевые клетки иливнеклеточнаяциркулирующаяопухолеваяДНК.Однако,длятаких46исследований необходимы соответствующие технические возможности,обладающиевысокойчувствительностью,дляраннегообнаружениянебольшого количества опухолевых клеток в циркуляторном русле [12, 45].Zhaiсколлегами,применялипрофилированиегеномногометилирования ДНК для внеклеточно циркулирующих молекул ДНК [142].Они выяснили, что профиль метилирования внеклеточной ДНК являетсярепликой профиля метилирования в соответствующих образцах опухолевойткани, и может быть использован для выявления отличий между здоровымитканями, пищеводом Барретта и аденокарциномой пищевода.
Kawakami ссоавторами изучали метилирование гена APC в образцах опухолевой ткани иплазмы крови и наблюдали четкую корреляцию стадии опухоли и измененияметилирования APC плазмы крови [66]. В комбинации с метилированиемDAPK, измерение метилирования APC на дооперационном этапе впериферической крови позволяло устанавливать разницу между короткой(<2,5 лет) и длинной выживаемостью с чувствительностью до 99,9% испецифичностью в 57,1% [58]. Таким образом, использование измененийметилирования в циркулирующих молекулах ДНК в ходе прогрессии АКПявляется перспективным альтернативным методом ранней диагностикизаболевания.Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.2.1. Клиническая характеристика больныхВ исследование включено 94 пациента: 60 больных рефлюкс-эзофагитомосложненным пищеводом Барретта и 34 - аденокарциномой пищевода,которым было проведено обследование и лечение в Клинике факультетскойхирургии имени Н.Н.
Бурденко за период с 2013 г. по 2016 г. Всего средибольных пищеводом Барретта было 32 мужчины и 28 женщин, возрастпациентов варьировал от 26 до 80 лет (средний возраст 59,0 ± 13,9 лет).Среди пациентов с аденокарциномой пищевода было 20 мужчин и 1447женщин, возраст которых варьировал от 19 до 75 лет (средний возраст 57,0 ±11,7 лет).Основную группу наблюдения составили 60 больных пищеводомБарретта, которым выполнялиэндоскопический контроль измененийслизистой оболочки пищевода с взятием биопсии для морфологического игенетического анализа до и после хирургического лечения.
Во вторую группунаблюдения вошли34 пациента с аденокарциномой, которым послеоперативного вмешательства проводили морфологическое и генетическоеисследование слизистой пищевода в макропрепарате. Вторая группа больныхбыла введена в исследование с целью формирования панели молекулярногенетических маркеров онкологической прогрессии, характерных дляподтвержденнойморфологическимисследованиемаденокарциномыБарретта, развившейся на фоне рефлюкс-эзофагита длительного течения.Критериями включения больных в исследование считали выявление припатоморфологическом анализе слизистой пищевода кишечной метаплазии идисплазии низкой степени, аденокарциномы пищевода.В исследование так же введены больные пищеводом Барретта, которымранее проводились различные оперативные вмешательства на кардии.У всех больных были выявлены признаки эзофагита различной степенитяжести согласно эндоскопической классификации рефлюкс-эзофагита(А.Ф.Черноусов, 1973).
В подавляющем большинстве наблюдений былдиагностировансреднейстепенитяжестиитяжелыйэзофагит.Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести рефлюксэзофагита согласно классификации А.Ф. Черноусова представлено в таблице1.48Таблица 1.Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести рефлюксэзофагита согласно классификации А.Ф. Черноусова, 1973 г.Число больныхСтепень тяжести рефлюкс-эзофагитаЛегкий эзофагит-Средней тяжести эзофагит11Тяжелый эзофагит40Пептическая стриктура пищевода9Итого:60Пищевод Барретта патогенетически является результатом рефлюксэзофагита, обусловленного наличием анатомического субстрата – грыжипищеводного отверстия диафрагмы. С целью оценки степени укороченияпищевода и определения вида грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,которые принципиально влияют на тактику хирургического лечения, всемпациентамнадооперационномэтапенарядусэндоскопическимисследованием, выполняли рентгенографию пищевода, желудка и 12-типерстной кишки.Вклиническойпрактикеиспользуемклассификациюгрыжпищеводного отверстия диафрагмы Б.В.
Петровского и Н.Н. Каншина. У всехпациентов по данным рентгенологического исследования диагностировалигрыжу пищеводного отверстия диафрагмы (табл. 2).49Таблица 2.Распределение пациентов по видам грыж ПОД согласно классификацииБ.В. Петровского, Н.Н. Каншина, 1965 г.Вид грыжи ПОДКардиальная грыжа ПОДЧисло больных43(72%),Кардиофундальная грыжа ПОД6(11%)Субтотальная грыжа ПОД3(5%)Рецидивная грыжа ПОД8(12%)Тотальная грыжа ПОДИтого:060(100%)В соответствии с классификацией укорочения пищевода предложеннойА.Ф.
Черноусовым у 32 больных диагностировали укорочение I степени, у 28больных – II степени.Короткие (протяженностью менее 3 см) пептические стриктурыпищевода диагностировали у 9, кольца Шацкого у 4 больных.Короткие сегменты пищевода ПБ (менее 3 см) при эндоскопиидиагностировали у 42 пациентов, длинные (более 3 см) у 17. По результатамгистологического исследования образцов ткани в 32 наблюдениях былавыявлена метаплазия эпителия, в 28 - дисплазия.Оперативное лечение проведено всем 94 (100%) больным.В группе оперированных больных с пищеводом Барретта было 32мужчины и 28 женщин, в возрасте от 31 до 80 лет (средний возраст – 59 лет,табл. 3). В группе оперированных больных с аденокарциномой пищеводабыло 20 мужчин и 14 женщин, в возрасте от 19 до 75 лет (средний возраст –57 лет).50Таблица 3.Распределение больных обеих групп по полу и возрасту (n=94).ГруппабольныхПищеводБарреттаАКпищеводаИтого:Число больных, абс.МЖ< 2526-4546-60> 60Всего32280141927602014241216345242218314394Для классификации больных аденокарциномой пищевода использовалимеждународную классификация по системе TNM (International Union againstCancer (UICC) TNM Classification of Malignant Tumours, 7-е издание, 2009)Первичная опухоль (Т)ТХпервичная опухоль не может быть определеннаТ0никаких доказательств первичной опухолиТISкарцинома in situ/тяжелая дисплазияТ1опухоль прорастает собственную пластинку слизистойоболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистуюосновуТ1аопухоль прорастает в собственную пластинку слизистуюоболочку или мышечную пластинку слизистой оболочкиТ1bопухоль прорастает подслизистую основуТ2опухоль прорастает в мышечную оболочкуТ3опухоль прорастает в адвентициальную оболочкуТ4опухоль прорастает в прилежащие ткани и органыТ4аопухоль прорастает в плевру, перикард или диафрагмуТ4bопухоль прорастает в другие соседние структуры: аорту,тела позвонков или трахеюРегиональные лимфатические узлы (N)51региональные лимфатические узлы не могут бытьNXоцененыN0нет метастазов в региональных лимфатических узлахN1метастазы в 1-2 региональных лимфатических узлахN2метастазы в 3-6 региональных лимфатических узлахметастазы в 7 и более региональных лимфатическихN3узлахОтдаленные метастазыМ0нет отдаленных метастазовМ1есть отдаленные метастазыРаспределение пациентов с аденокарциномой пищевода по стадиямзаболевания представлено в таблице 4.Таблица 4.Распределение больных аденокарциномой пищевода по стадиям (TNM2009).СредиСтадияЧисло больных, абс.IA1IIA4IIB12IIIC9IV8обследованныхбольныхпищеводомБарреттанаиболеераспространенными были жалобы на изжогу, боль в грудной клетке иверхнем отделе живота, отрыжку, а так же дисфагию.
Сочетание соскользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, укорочениемпищевода и другими заболеваниями изменяют и усложняют клиническуюкартину.52Изжога беспокоила 51 больного пищеводом Барретта. При этом жалобына кратковременную изжогу предъявляли 8 пациентов, на длительную - 38больных. Оставшиеся 5 пациентов изжога беспокоила лишь на начальныхэтапах заболевания.Болевой синдром беспокоил 49 больных. Как правило, боль имела связьс приемами пищи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
