Диссертация (1141239), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В швы, формирующиеманжетку, обязательно захватывали мышечный слой пищевода (рис.2.).Рисунок 2. Схема выполнения фундопликации на этапе формированияманжетки.68Постепенное погружение пищевода в складку между передней и заднейстенками желудка обеспечивало формирование симметричной манжетки, недеформирующей область пищеводно-желудочного перехода и не создающейдивертикулоподобныхкармановикаскаднойдеформациижелудка.Фундопликационную манжетку всегда формировали на толстом желудочномзонде, длиной не более 4-4,5 см, и обязательной фиксацией верхушкиманжеткиспередиисзадикпищеводудляпредупрежденияеесоскальзывания.При лечении больных рефлюкс-эзофагитом в сочетании с язвеннойболезнью ДПК фундопликация и СПВ позволяли адекватно уменьшитькислотопродукцию, при необходимости устранить пилородуоденальныйстеноз (основные факторы развития рефлюкс-эзофагита у больных язвеннойболезнью) и создать антирефлюксную манжету.
Следует подчеркнуть, чтопри ГПОД без сочетания с язвой ДПК в ходе СПВ не делали циркулярнуюмиотомию пищевода, чтобы дополнительно не повреждать мышечныйаппарат нижнего пищеводного сфинктера.С2009года(абдоминального)нарядудоступасвфундопликациейклиникеизтрадиционногоширокоиспользуетсявидеоэндоскопическая техника.Инструментальное оснащение включало:- стандартныйнабороборудования(«стойку»)видеолапароскопических вмешательств;- лапароскоп с 45о или 30о оптикой, 10 мм;- троакары 10 мм – 3 шт;- троакары 5 мм – 2 шт;- атравматические желудочно-кишечные зажимы 5 мм;- атравматические зажимы типа Бебкока 10 мм;- атравматический ретрактор печени 10 мм;- крючок с монополярной коагуляцией;- гармонический скальпель;- изогнутый диссектор 5 мм с монополярной коагуляцией;- изогнутые ножницы 5 мм с монополярной коагуляцией;- иглодержатели 2 шт.;для69- система для аспирации-ирригации;- шовный материал (атравматический рассасывающийся и нерассасывающийся).Положение больного на операционном столе лежа на спине сразведенными ногами и руками, головной конец стола приподнят на 20-30о.Именно такое положение пациента позволяет достигнуть максимальногообзора области пищеводно-желудочного перехода.
Такая позиция пациентапозволяет хирургу находиться между ног больного манипулировать двумяруками, сохраняя при этом прямое положение тела (рис.3).Рисунок 3. Схема положения больного на операционном столе,расположение бригады хирургов.Операцию начинали с инсуфляции углекислого газа в брюшную полостьчерезиглуVeress,введеннуюпараумбиликально.Послесозданиякарбоксиперитонеума вводили 5 троакаров диаметром 5-10 мм (рис.4): надпупком (10 мм), на 4 см ниже правой реберной дуги по средне-ключичнойлинии (5 мм), в левом подреберье по средне-ключичной линии на 6 см нижекрая реберной дуги (10 мм), по переднеподмышечной линии в левомподреберье (10 мм) и аналогично справа (5 мм).
После введения всехтроакаров и ревизии органов брюшной полости начинали мобилизациюлевойдолипечени,проксимальногоотделажелудкаипищевода.70Дальнейшиеэтапыоперациииихпоследовательностьаналогичнытрадиционному способу, описанному выше.Рисунок 4. Схема проекции точек введения троакаров.При укорочении пищевода II степени (расположении пищеводножелудочного перехода более чем на 4 см выше диафрагмы) его низведениебессмысленно, поскольку после операции он неизбежно снова сократится,при этом антирефлюксная манжетка либо соскользнет с формированием«удавки» (если не фиксировать фундопликационную манжету к пищеводу),либо развернется при прорезывании швов.
Практика показала, что основнойантирефлюксный эффект оказывает именно манжета из тканей желудка. Приеѐ правильном формировании она одинаково успешно работает как вбрюшной полости, так и в заднем средостенье. Крурорафия не несетзначимой самостоятельной антирефлюксной функции в условиях полногоразрушения жомно-клапаной функции кардии. Она целесообразна при общемпищеводно-аортальном «окне», гигантских и параэзофагеальных грыжахисключительно для предотвращения миграции в средостение органов избрюшной полости.В этой ситуации использовалась клапанная гастропликация (рис.5). Этуоперацию, предложенную Н.Н.
Каншиным в 60-х годах прошлого века, внастоящее время мы модернизировали и вновь успешно применяем.Укладка больного, этапы доступа и мобилизации желудка аналогичнывыполняемым при фундопликации. В дальнейшем, после мобилизации71кардиального отдела желудка и расширения грыжевых ворот кпереди,желудок превращали в трубку поперечными сборивающими швами.Применяемая нами модификация, отличается от оригинальной методикиН.Н. Каншина, тем, что сборивающие швы накладываем не по переднейстенке желудка (кардиорафия), а по левой его полуокружности. Начинаемшов с задней стенки желудка по левой полуокружности включая большуюкривизну по направлению к малой.
Таким образом, сборивающий шовявляется не циркулярным, а составляет 200 градусов, что предотвращаетразвитие дисфагии и позволяет следующим этапом сформировать вокругсмоделированнойтакимобразомподиаметрупищеводакардиисимметричную антирефлюксную манжету. Это методика гастропликациипрепятствует формированию дивертикулоподобного кармана по заднейполуокружности манжеты (рис. 5). Далее превращенную в трубку частьжелудка, являющейся своего рода надставкой пищевода, симметричноокутывали желудочной стенкой, как при фундопликации.
Затем верхнюючасть манжетки фиксировали к пищеводу. Таким образом, происходит«удлинение» пищевода за счет желудка и создание антирефлюксногоклапана.Рисунок 5. Схема выполнения клапанной гастропликации.722.4.2 Операции выполненные больным аденокарциномой пищеводаЕдинственным радикальным методом оперативного лечения больных саденокарциномойпищеводаявляетсяэкстирпацияпищеводаслимфаденэктомией.Пациентам с аденокарциномой пищевода в зависимости от локализацииопухоли выполняли трансторакальную или трансхиатальную экстирпациюпищевода с одномоментной пластикой трансплантатом, выкроенным избольшой кривизны желудка с кровоснабжением за счет правой желудочносальниковой артерии.При локализации опухоли в нижнегрудном отделе пищевода (28 из34(82%) наблюдений) выполняли менее травматичную трансхиатальнуюэкстирпацию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой,анастомозом на шее и лимфаденэктомией 2S.
В случае расположенияопухоли в среднегрудном отделе пищевода (6 из 34 (18%) наблюдений)делали экстирпацию пищевода из торакоабдоменоцервикального доступа слимфаденэктомией 2F.Всоответствиисклассификациейсогласительнойконференцииинтернациональной ассоциации заболеваний пищевода (ISDE) 1994 г. 2Sлимфаденэктомиявключалаабдоминальнуюимедиастинальнуюлимфодиссекцию до уровня бифуркации трахеи, а 2F – абдоминальную ибилатеральную медиастинальную лимфодиссекцию до уровня верхнейапертуры (рис. 6). Наш опыт показал, что сагиттальная диафрагмотомияобеспечиваетдоступкзаднемусредостению,достаточныйдляпринципиального и последовательного иссечения регионарных узлов доуровнябифуркациитрахеивключительно,обеспечиваясоблюдениеонкологических принципов при трансхиатальном оперативном доступе прилокализации опухоли в нижнегрудном отделе пищевода.73Рисунок 6. Стандартная 2S и расширенная 2F лимфодиссекция при ракепищевода, ISDE 1994.Притрансхиатальномдоступебольногоукладывалинавалик,дистальный край которого располагался выше мечевидного отростка на 4-6см.
Выполняли верхнесрединную лапаротомию с обходом пупка имечевидного отростка слева, рану расширяли с помощью ретракторовреберных дуг М.З. Сигала. Мобилизовали правую долю печени и отводили еевправо с помощью лопатки А.Г. Савиных. Затем брали на зажимы,пересекали и перевязывали верхнюю часть малого сальника с проходящей внемдополнительнойпеченочнойартерией.Рассекалибрюшину,покрывающую абдоминальный отдел пищевода и расположенную под нейпищеводно-диафрагмальную связку (мембрану Лаймера–Бертелли) по краюпищеводного отверстия диафрагмы. Выделяли абдоминальный отделпищевода и брали его на держалку.
Пальцами правой руки отслаивалидиафрагму от перикарда, после чего прошивали, перевязывали и пересекалидиафрагмальнуювену,выполняяприэтомширокуюсагиттальнуюдиафрагмотомию (рис.7). Затем пальцами и всей ладонью пищеводотслаивали от окружающих тканей по передней поверхности до бифуркациитрахеи, отделяя его от позвоночной фасции и аорты по задней поверхности.74Так называемые боковые связки пищевода по возможности низводилипальцами с последующей их перевязкой и пересечением.Рисунок 7.
Схема мобилизации пищевода в заднем средостении.Отработанная техника операции позволяла осуществлять перевязкубоковых связок «на глаз» вплоть до уровня бифуркации трахеи. Завершивмобилизацию, пищевод выделяли до шеи, после чего приступали кмобилизации желудка.Желудок мобилизовали по большой кривизне, начиная от антральногоотдела с обязательным сохранением правых желудочно-сальниковыхсосудов. Для этого желудочно-ободочную связку растягивали в стороны ирассекали, отступая как можно дальше от сосудистой аркады. Дляпредупреждения феномена «обкрадывания» перевязывали все сальниковыеветви. Левую желудочно-сальниковую артерию пересекали ближе к месту ееотхождения от селезеночной артерии. Затем мобилизовали малую кривизну.При этом правую желудочную артерию в целях большей подвижноститрансплантата перевязывали сразу под привратником. С этой же целью участи больных приходилось дополнительно мобилизовать ДПК по Кохеру.Мобилизованный желудок отсекали от пищевода, предварительно прошивего сшивающим аппаратом (УО-40), а на культю пищевода накладывали75шов-держалку.
Далее желудок выводили из операционной раны, чтозначительно облегчало дальнейшее формирование трансплантата.Формирование изоперистальтической трубки из большой кривизныжелудка начинали с поперечного рассечения желудка в антральном отделе на2-3 см выше привратника по направлению от малой к большой кривизнепримерно на ½ диаметра. Образовавшуюся рану растягивали в продольномнаправлении и ушивали 2 рядами узловых швов (викрил 4-0). Этот приемпозволял увеличивать длину трансплантата до 4 см. Далее трансплантатформировали от проксимального угла ушитой раны антрального отдела понаправлению к дну желудка с помощью сшивающих аппаратов с длинойбранш 60 мм и более, обеспечивающих наложение 2-4 рядов скрепок.Последовательно продвигая сшивающий аппарат и рассекая желудочнуюстенку между скрепками, формировали желудочную трубку из всей большойкривизны, включая и фундальную часть.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
