Диссертация (1141239), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Однако, несмотря на проводимое интенсивное лечение в условияхреанимационногоотделения,на22-есуткипослеоперациибылзафиксирован летальный исход вследствие острого нарушения мозговогокровообращения. Следует отметить, что в анамнезе у больного было 3ишемических инсульта.У одной пациентки после трансторакальной экстирпации пищевода содномоментной пластикой желудочной трубкой, лимфаденэктомией 2F поповоду рака нижнегрудного отдела пищевода, инфильтративно-язвеннойформы,T4bN2M1IVстадииTNM2009,гистологически–низкодифференцированной аденокарциномы, наблюдали двухстороннийхилоторакс. На фоне проведенного интенсивного консервативного лечения,на 14-е сутки при УЗИ плевральных полостей отмечали незначительноеколичество жидкости в обеих плевральных полостях, при рентгенографииорганов грудной клетки оба легких расправлены.
В удовлетворительномсостоянии пациентка была выписана домой.963.1.2 Непосредственные результаты органосохраняющегохирургического лечения больных пищеводом Барретта оперированныхиз лапаротомного доступаХирургическоевмешательствоизлапаротомногодоступабылопроведено 27 из 60 (45%) больным пищеводом Барретта. В соответствии состепенью укорочения пищевода, фундопликация в модификации А.Ф.Черноусова была произведена 8 из 27 (29%), а клапанная гастропликация 19из 27 (71%) пациентам (табл. № 16).
Выбор традиционного хирургическогодоступа был обусловлен наличием у пациентов выраженного укороченияпищевода (4 см и более) или оперативных вмешательств на органах брюшнойполости в анамнеза, что не позволило выполнить операцию, находившимся вклиникенатотсопровождающимсямоментболеенаэтапевысокимосвоения,рискомаследовательновозможностиразвитияинтраоперационных осложнений, лапароскопическим методом.Таблица 16Операции, выполненные пациентамлапаротомного доступа (n=27*).Вид оперативного вмешательства и ихсочетанияспищеводомБарреттаизЧисло больныхФундопликация5Клапанная гастропликация14Реконструктивная фундопликация3Реконструктивная гастропликация5Селективная проксимальная ваготомия6Крурорафия6Внеслизистая пилоропластика8Удаление дивертикула 12-ти п.к.297Холецистэктомия1Гастродуоденоанастомоз1Энуклеация лейомиомы желудка1* в т.ч.
больные с сочетанием нескольких операцийЛетальных исходов и интраоперационных осложнений не было. У всехбольных были получены хорошие непосредственные функциональныерезультаты: были устранены клинические проявления гастроэзофагеальногорефлюкса и рефлюкс-эзофагита.Всем больным на 3-4 сутки после операции, прежде чем разрешить пить,проводили рентгенологическое исследование пищевода и желудка сиспользованием водорастворимого контрастного вещества (урографин).
Приэтом, оценивали проходимость пищевода, кардии, эвакуацию из пищевода ижелудка.Лишь у одного пациента была отмечена задержка эвакуации из желудка,обусловленная развитием послеоперационного реактивного панкреатита,клинически проявлявшегося болью в эпигастрии и увеличением уровняальфа-амилазы в биохимическом анализе крови в 2-3 раза выше допустимыхзначений.Больномубылапроведенакомплекснаяконсервативнаяпротивопанкреатическая терапия (диета, спазмолитическая терапия и терапияпротеолитическими ферментами) на фоне которой на 10-е сутки послеоперации клинические проявления регрессировали, лабораторные показателинормализовались, рентгенологические признаки гастро- и дуоденостазаразрешились.Повторноеполипозиционноерентгенологическоеисследованиесиспользованием жидкой бариевой взвеси (150 г сульфата бария разведенногов 100 мл воды) проводили на 7-е сутки накануне выписки из стационара.
Приисследовании ни у одного пациента не было выявлено нарушения глотания ипрохождения контрастного вещества по пищеводу, эвакуация из желудка у98всех больных была своевременная. У 12 (44%) больных желудокрасполагался в брюшной полости. У остальных 15 (56%) пациентовсформированная манжетка находилась на уровне или над уровнемдиафрагмы.Приэтомгастроэзофагеальногорефлюксаконтрастноговещества при полипозиционном исследовании, в том числе и в положенииТренделенбурга, выявлено не было.Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 5 из 27 (16%)больныхв раннем послеоперационном периоде. Следует отметить, чтопреобладали экстраабдоминальные осложнения, обусловленные наличием упациентовхроническихконкурирующихзаболеваний,несвязанныенапрямую с проведенным оперативным лечением (табл.
17).Таблица 17Характер и частота осложнений после операций, выполненных больнымПБ из лапаротомного доступа (n=5*).Характер осложненийЧисло больныхГастростаз1Сегментарная пневмония1Нарушение мозгового кровообращения1Аритмия1Тромбофлебит нижней конечности1* в т.ч. больные с сочетанием нескольких осложненийДиагностированные послеоперационные осложнения могут встречатьсяпосле любых оперативного вмешательства.
Характерных, связанных соспецификой операции, осложнений, таких как дисфагия обусловленнаягиперфункцией или соскальзыванием манжеты выявлено не было.В целом, фундопликация в модификации А.Ф. Черноусова у больных сукорочением пищеводом I степени и клапанная гастропликация и больных с99укорочениемпищеводаIIстепенипродемонстрировалихорошиенепосредственные результаты у всех больных.Общая продолжительность госпитализации у больных этой группысоставила 13,1±3,4 суток. На продолжительность лечения у большинствабольных повлияла необходимость коррекции сопутствующих заболеваний дои после операции, а так же предоперационная подготовка (комплекснаяпротивоязвенная терапия, инфузионная терапия, направленная на коррекциюдиспротеинемических, ионных и водно-электролитных нарушений).3.1.3 Непосредственные результаты хирургического лечения пациентовс пищеводом Барретта, оперированных из лапароскопического доступаХирургическое вмешательство из лапароскопическим доступом былопроведено 33 из 60 (55%) больным пищеводом Барретта.
В соответствии состепенью укорочения пищевода, фундопликация в модификации А.Ф.Черноусова была произведена 24 из 33 (73%), а клапанная гастропликация 9из 33 (27%) пациентам (табл. № 18).Таблица 18Операции,выполненныепациентамспищеводомБарреттаизлапароскопического доступа (n=33*).Вид оперативного вмешательства и ихсочетанияЧисло больныхФундопликация24Клапанная гастропликация9Холецистэктомия11Крурорафия2* в т.ч.
больные с сочетанием нескольких операцийДренирование брюшной полости осуществляли через троакары 10 и 5мм. Послеоперационное ведение пациентов не отличалось от такового при100хирургическом вмешательстве из лапаротомного доступа. Однако, больнымданной группы раньше давали водорастворимое контрастное вещество – на2-3 сутки после операции, в связи с меньшей травматичностью доступа,более ранней активизацией пациентов и разрешением послеоперационногопареза желудочно-кишечного тракта.Развитие послеоперационных осложнений клинически отмечено у 2/33(6%) больныхв раннем послеоперационном периоде.
Характер и числопослеоперационных осложнений представлены в таблице №19.Таблица 19Характер и частотаосложненийпосле операций, выполненныхпациентам с ПБ из лапароскопического доступа (n=2).Характер осложненийЧисло больныхГастростаз1Панкреатит1Стоитотметить,травматичностичтовследствиевмешательствалапароскопически,небылоуминиинвазивностигруппыбольных,диагностированоималойоперированныхпослеоперационныхосложнений (нагноение лапаротомной раны, эвентрация, выраженныйболевой синдром) свойственных для операций, выполняемых из открытогодоступа.У пациента которому выполнили лапароскопическую фундопликацию вмодификации А.Ф. Черноусова, селективную проксимальную ваготомию сформированием гастродуоденоанастомоза по поводу пищевода Барретта нафоне вторичного эрозивного рефлюкс-эзофагита вследствие язвенногостеноза луковицы 12-ти перстной кишки, в раннем послеоперационномпериоде при рентгенографии пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки сводорастворимым контрастным веществом на 7-е сутки после операциидиагностировали явления гастростаза.
На фоне проведенной консервативной101терапииилечебногозондовогопитания,черезустановленныйэндоскопически во время операции назоинтестинальный зонд, на 14-е суткипри контрольном рентгенологическом исследовании эвакуация из желудкабыла своевременной.Ещеуодногобольногопослевыполнениялапароскопическойфундопликации, по данным биохимического анализа крови диагностировалиреактивный послеоперационный панкреатит.
Следует отметить длительныйанамнез хронического панкреатита на фоне приема алкоголя у данногобольного. После проведения консервативной терапии болевой симптом былкупирован, а при контрольном анализе крови биохимические показателибыли в пределах допустимых значений нормы.Общая продолжительность госпитализации у больных этой группысоставила 6,2±2,4 суток.Следует отметить, что вне зависимости от выбранного хирургическогодоступа – открытого или лапароскопического, у 57 из 60 (95%) больных былиполучены хорошие непосредственные результаты формирования адекватнойантирефлюксной манжеты. Послеоперационные осложнения развились у 7 из60 (12%) больных, и только у 3 из 60 (5%) пациентов они былинепосредственно обусловлены хирургическим вмешательством, а не ранеедиагностированнымисопутствующимизаболеваниями.Характерных,связанных со спецификой операции, осложнений, таких как дисфагияобусловленная гиперфункцией или соскальзыванием манжеты выявлено небыло.При контрольной рентгенографии с сульфатом бария на 7-е суткипосле операции у 28 из 60 (46%) больных антирефлюксная манжетарасполагаласьвзаднемсредостении,приэтомонаэффективнофункционировала, создавая препятствие патологическому дуоденогастроэзофагеальному рефлюксу, что являляется главной целью операции.Приводим клиническое наблюдение:102Пациент Г., 53 лет, находился на лечении с 01.10.2014 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
