Диссертация (1141239), страница 17
Текст из файла (страница 17)
по 14.10.2014 г. Поступилс жалобами на приступы жгучей боли за грудиной, отрыжку воздухом, изжогу. Со словбольного вышеуказанные жалобы беспокоят с сентября 2013 года. Пациент принималкурсами антисекреторные препараты, без выраженного положительного эффекта. Внастоящее время при рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и 12-типерстной кишки (рис. 20А): пищевод свободно проходим для контрастного вещества,укорочен. Кадия смыкается, располагается на 5 см выше уровня диафрагмы. В груднойполости в грыжевом выпячивании кроме кардиального отдела определяется свод желудка.В горизонтальном положении данных за наличие желудочно-пищеводного рефлюкса неполучено.
Желудок косо расположен, с четким контуром, стенки эластичные. Рельефслизистой желудка не изменен. Эвакуация своевременная. Луковица 12п. кишкинесколько деформирована по верхнему контуру. Пассаж по 12-п. кишке не нарушен,рельеф слизистой ее и начального отдела тощей кишки не изменен. Приэзофагогастродуоденоскопии (рис. 20Б): пищевод проходим, Z-линия выше уровнядиафрагмы на расстоянии 31 см от резцов, с языком до 2 см, слизистая в терминальномотделе со следами заэпителизированных эрозий. Кардия не смыкается, имеетсякардиофундальная грыжа.
В желудке жидкость, слизь. Слизистая эластичная, диффузногиперемирована. Складки воздухом расправляются, перистальтика прослеживается. Уголровный. Привратник проходим, луковица ровная, проходима, слизистая неравномерногиперемирована. Постбульбарный отдел проходим, область БДС без особенностей.Обратился за медицинской помощью в УКБ №1. Госпитализирован для плановогооперативного лечения с клиническим диагнозом короткая пептическая стриктураабдоминального отдела пищевода, скользящая кардиофундальная грыжа пищеводногоотверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит средней степени тяжести, укорочение пищеводаII ст, пищевод Барретта, сахарный диабет 2 типа, алиментарно-конституциональноеожирение I ст. По результатам морфологического иследования была выявлена метаплазияэпителия, при молекулярно-генетическом исследовании определяли аномальноеметилирование генов CDH1 и MGMT.
03.10.2014 г. выполнена операция:лапароскопическая клапанная гастропликация (рис. 20А, 20Б).Рисунок 19. А – рентгенограмма больного Г. кардиофундальная грыжаПОД, укорочение пищевода II степени, рефлюкс-эзофагит средней степенитяжести; Б – фото эзофагогастродуоденоскопии больного Г. пищеводБарретта.103Рисунок 20. Интраоперационные фото больного Г.: А –кардиофундальная грыжа ПОД, укорочение пищевода II степени; Б –финальный вид фундопликационной манжеты.Спустя 16 месяцев после операции по результатам рентгенологическогоисследования пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки (рис.
21А), патологическогожелудочно-пищеводногорефлюксаненаблюдали.Приконтрольнойэзофагогастродуоденоскопии с биопсией и последующим гистологическим исследованиемморфологических признаков пищевода Барретта выявлено не было, визуальныхвоспалительных изменений слизистой пищевода так же выявлено не было (рис. 21Б). Примолекулярно-генетическом исследовании аномального метилирования исследуемойпанели генов выявлено не было.Рисунок 21. Инстркментальное исследование больного Г. спустя 16месяцевпослеоперации:А–рентгенограмма;Б–эзофагогастродуоденоскопия.104Анализ проведенных хирургических вмешательств лишний разподтвердил традиционные для лапароскопического доступа преимущества,такие как снижение болевого синдрома, ранняя активизация больного иобусловленная этим значительно меньшая длительность пребывания встационаре,лапаротомнойотсутствиераны,послеоперационныхэвентрация,осложненийвыраженныйболевой(нагноениесиндром)свойственных для операций, выполняемых из открытого доступа.3.2 Результаты использования системы молекулярно-генетическихмаркеров у больных аденокарциномой пищеводаДля изучения системы молекулярно-генетических маркеров у 34пациентов с аденокарциномой пищевода мы исследовали аномальноеметилирование генов MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3.У каждого больного из операционного макропрепарата брали образцы тканиопухоли и нормального эпителия.
Пациенты у которых определялианомального метилирование хотя бы одного гена из предложенной системы,составили группу мет+, больные без метилирования вошли в группу мет(табл. 20).105Таблица 20Результаты исследования аномального метилирования генов MGMT,CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3 у пациентов с ПБ и АКпищевода.Признак ( число больных)ПБ (60)ПациентыАК (34)IA (2)IIA (4)Стадии АКIIB (10)(TNM 2009)IIIC (10)IV (8)Метаплазия (32/60)1Дисплазия (28/60)Нормальный эпителий (60)До лечения2Измененный эпителий (60)Длинные сегменты (18/60)3Короткие сегменты (42/60)Метаплазия (13)1Дисплазия (5)Нормальный эпителий (60)После лечения 2Измененный эпителий (60)Длинные сегменты (6)3Короткие сегменты (12)н.д. – результаты сравнения не достоверныMet+36222410615217311719105414411Met24122262177532912330564621рн.д.0,00840,03580,00010,0068н.д0,0194н.дВ образцах ткани аденокарциномы пищевода аномальное метилированиепредложенной панели молекулярно-генетических маркеров наблюдали у 22из 34 (65%) больных.Наиболее часто аномальное метилирование изучаемой системы геновопределяли среди больных IIIC стадии и IV стадии рака пищевода,преимущественно у пациентов с низкодифференцированной (11 из 22(50%))и умереннодифференцированной (9 из 22(41%)) аденокарциномой пищевода.ЧащедиагностировалиметилированиегеновMGMT(54,5%),СDH1(36,3%), р16 (36,3%) (рис.
22).1066050403054,5%2036,3%36,3%1018,1%18,1%DAPKRAR13,6%0MGMTCDH1p16RUNX3Рисунок 22. Частота метилирования генов у пациентов с аденокарциномойпищевода.Данных о преобладании аномального метилирования какого-либомаркера в зависимости от стадии рака пищевода получено не было. Однакостатистически достоверно была выявлена тенденция к возрастанию частотыметилированиягенетическихмаркеровпомереувеличениястадииопухолевого процесса от IA и IIA до IIIC и IV (р=0,0084) (рис. 23).Корреляция частоты аномального метилирования молекулярно-генетическихмаркеров при увеличении стадии аденокарциномы пищевода, согласуется сданными о накоплении генетических и эпигенетических повреждений сростом и прогрессией опухоли.Met-; IA; 1Met+; IIIC-IV; 0,89Met-; IIA-IIB; 0,57Met+Met+; IIA-IIB; 0,43Met-Met-; IIIC-IV; 0,11Met+; IA; 0Рисунок 23.
Изменение частоты аномального метилирования взависимости от стадии аденокарциномы пищевода, р.107Результаты исследования системы молекулярно-генетических3.3маркеров и эндоскопических изменений слизистой у больныхпищеводом Барретта до хирургического леченияДо выполнения органосохраняющего оперативного лечения 60 больнымрефлюкс-эзофагитомосложненнымпищеводомБарреттавыполнялиэндоскопическое исследование с четырех-квадрантной биопсией из участковвизуально измененной и нормальной слизистой оболочки дистальныхотделов пищевода.
В полученных при биопсии образцах ткани исследовалиметилирования генов MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3.Пациенты у которых определяли аномального метилирование хотя бы одногогена из предложенной системы, составили группу мет+, больные безметилирования вошли в группу мет- (табл.20).При эндоскопическом исследовании пищевода у 40 из 60 (66%) больныхдиагностировали эрозивный рефлюкс-эзофагит, у 11 из 60 (18%) рефлюксэзофагит средней степени тяжести и у 9 из 60 (16%) – язву пищевода.
Приэтом у всех 9 пациентов с язвой пищевода наблюдали аномальноеметилирование панели генетических маркеров на фоне дисплазии эпителия(табл. 21).Средняябольныхспродолжительностьаномальныманамнезаметилированиемрефлюкс-эзофагитасоставила10лет,средибезметилирования - 7 лет.108Таблица 21Распределение аномального метилирования среди пациентов с ПБ взависимостиотстепенитяжестирефлюкс-эзофагитасогласноклассификации А.Ф. Черноусова, 1973 г.Степень тяжести рефлюкс-эзофагитаЧисло больныхMet+Met-Средней тяжести эзофагит11(18%)65Эрозивный рефлюкс-эзофагит40(66%)2119Язва пищевода9(16%).9060(100%)3624Итого:До операции метаплазию эпителия пищевода при гистологическомисследованиибиопсийногоматериалаполученногоприэзофагогастродуоденоскопии выявили у 32 из 60 (53%) больных, адисплазию у 28 из 60 (47%) (рис.
24).80%ДисплазияэпителияМетаплазияэпителия70%70%60%50%40%53%47%30%Длинныесегменты ПБ20%Короткиесегменты ПБ0%30%10%Морфологическиеизменения слизистойСегменты пищеводаБарреттаРисунок 24. Изменения слизистой пищевода у больных ПБ до операции.Аномальное метилирование исследуемой панели генов выявили у 36 из60 (60%) больных пищеводом Барретта, достоверно чаще (p=0,0358) среди109пациентов с дисплазией 21 из 28 (75%), чем с метаплазией эпителия 15 из 32(47%).