Диссертация (1141239), страница 20
Текст из файла (страница 20)
по 03.10.2013 г. Поступил сжалобами на изжогу, отрыжку, тяжесть в эпигастрии, возникающие после еды, горечь ворту, возникающая в ночное время. Считает себя больным более 5 лет, когда впервыепациента начала беспокоить изжога, отрыжка. Пациенту неоднократно проводиликонсервативную противоязвенную терапию с временным положительным эффектом.
Прирентгенографии (рис. 31А) пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки, а такжеэзофагогастродуоденоскопии была выявлена кардиальная грыжа пищеводного отверстиядиафрагмы, укорочение пищевода I степени, рефлюкс-эзофагит средней степени тяжести.В марте 2013 года при ЭГДС с взятием биопсии диагностирован пищевод Барретта.
Былгоспитализирован в УКБ №1 ПМГМУ для оперативноголечения. Приэзофагогастродуоденоскопии (рис. 31Б) в пищеводе, начиная с 32 см от резцов слизистаякрасноватого цвета, проксимальнее белесая, с вкраплениями на границе участковжелудочной метаплазии. Остальные отделы пищевода и желудка без патологическихизменений. 26.09.2013 пациент был оперирован. Выполнена лапароскопическаяфундопликация в модификации А.Ф. Черноусова. Послеоперационный период безосложнений. Раны зажили первичным натяжением. При контрольном рентгенологическомисследовании фундопликационная манжета расположена адекватно, для контрастапроходима, затеков нет.
В положении Тренделенбурга рефлюкса нет. Вудовлетворительном состоянии пациент выписан. По результатам гистологическогоисследования биопсийного материала у пациента определяли дисплазию эпителия, примолекулярно-генетическом анализе было выявлено аномальное метилирование генаMGMT.Рисунок 31. Инструментальное исследования больного П. до операции:А – рентгенограмма; Б – эзофагогастродуоденоскопия.Спустя 3 года после операции у пациента вновь появились жалобы на отрыжкувоздухом и жжение за грудиной после еды. При контрольном рентгенологическомисследовании (рис.
32А) пищевода желудка и 12-ти перстной кишки: пищевод свободнопроходим, укорочен. Вокруг абдоминального отдела определяется тень манжетыобразованной в результате фундопликации. При полипозиционном просвечиванииотмечается незначительный заброс контраста из желудка в пищевод. Складки слизистойтерминального отдела отечные, грубые. При контрольной эзофагогастроскопии (рис. 32Б):123просвет пищевода свободно проходим, розетка кардии на 39 см от резцов, проксимальнееZ-линии слизистая красноватого цвета. При инверсии манжета облегает эндоскоп собразованием кармана. По результатам морфологического исследования сохранилисьфокусы дисплазии эпителия, а так же определяли аномальное метилирование геновMGMT и CDH1.Рисунок 32. Инструментальное исследования больного П.
с частичнымразворотом фундопликационной манжеты спустя 3 года после операции: А –рентгенограмма; Б – эзофагогастродуоденоскопия.Данное наблюдение можно объяснить частичным «развертыванием»манжеты вследствие прорезывания фундопликационных швов. Пациентувыполнена медикаментозная коррекция проявлений рефлюкс-эзофагита сположительным эффектом в виде регрессии дисплазии эпителия дометаплазии при гистологическом исследовании биопсийного материала, ивыполнением регулярных (каждые 6 месяцев) контрольных эндоскопическихисследований пищевода, в соответствии с общепринятыми клиническимирекомендациями контроля больных пищеводом Барретта.
От предложеннойреконструктивной операции больной отказался в силу преклонного возрастаи высокого риска развития интра-и послеоперационных осложнений на фонетяжелого общего соматического состояния, а так же сопутствующихзаболеваний.124Таким образом, контрольное рентгенологическое исследование упациентов,перенесшихантирефлюксныевмешательства,нагляднодемонстрирует эффективность проведенного оперативного лечения.В отдаленном периоде 60 пациентам проведена контрольная ЭГДС. У 50из60(83,3%)больных,признаковгастроэзофагеальногорефлюксаэндоскопически выявлено не было, у 4 из 60 (7,7%) наблюдали уменьшениевоспалительных изменений в пищеводе, и у 6 из 60 (9%) больныхсохранились признаки рефлюкс-эзофагита, прогрессии до аденокарциномыпищевода не наблюдали ни у одного пациента. По результатам опросабольных с сохранившимися эндоскопическими признаками рефлюксэзофагита, после проведения хирургического лечения они не соблюдалирежим питания и не придерживались диеты, отмечая при этом увеличениемассытела,чтоскореевсегосталопричинойнеадекватногофункционирования антирефлюксной манжеты и как следствие, развитиемвоспалительных изменений слизистой пищевода.Так же в отдаленном периоде мы не сталкивались с описанными влитературе симптомами, часто возникающими после антирефлюксныхопераций:дисфагия,вздутиеживота,раннеенасыщение,тошнота,болезненность в эпигастральной области, неспособность к отрыжке и рвоте,диарея.В отдаленном послеоперационном периоде у 57 (95%) оперированныхпациентов изучено качество жизни.
С этой целью было проведеноанкетирование больных до хирургического лечения и непосредственно вовремя контрольного обследования в стационаре.Оценкукачестважизнипроводилиспомощьюофициальногомодифицированного для России общего опросника SF36 (Ware J.E., 1992) испецифического опросника GSRS (Wiklund I., 1998), которые широкоиспользуются во многих зарубежных и отечественных работах и являютсяспецифичным для гастроинтестинальной хирургии.125В опроснике SF-36 ответы на вопросы кодируют в баллах от 0 до 100.Большее количество баллов соответствует более высокому уровню качестважизни.
С помощью данного опросника пациенты могут оценивать толькообщее состояние своего здоровья.Порезультатаманализа(STATISTICA10.0forWindows)анкетирования, статистически достоверно (р<0,001) наблюдали повышениеоценки качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 (рис. 33).до операции82,2после операции81,881,673,970,572,466,866,250,632,428,7PF44,441,541,3RPBPGH32,330,9VTSFREMHРисунок 33.
Показатели качества жизни по опроснику SF-36 у больныхпищеводом Барретта до и после операции, n=57.Так показатель физического функционирования (PF), определяющийвозможность выполнения различных физических нагрузок - от минимальных(самообслуживание) до максимальных (занятия спортом без ограничений),возрос после проведенного лечения с 41,3 до 82,2 баллов. Ролевоефункционирование (RF), обусловленное эмоциональным состоянием имешающее выполнению работы или другой повседневной деятельности,увеличилось 28,7 до 73,9 баллов.
Показатель интенсивности боли (BP)поднялся с 41,5 до 81,6 баллов; общего состояния здоровья (GH) - с 32,4 до12670,5 баллов; социального функционирования (SF) - с 50,6 до 81,8 баллов,жизненной активности (VT) - с 30,9 до 66,8 баллов; психического здоровья(MH) - с 44,4 до 72,4 баллов; ролевого эмоционального функционирования(RЕ) - с 32,3 до 66,2 баллов.С помощью опросника SF-36 пациенты могут оценивать только общеесостояние своего здоровья, поэтому для изучения жалоб характерных дляпациентовпослевыполненнойфундопликациииспользовалигастроэнтерологический опросник GSRS.В опроснике GSRS меньшие значения отражают лучший результат.Достоверное(р<0,001)улучшениесамочувствияпациентовпослехирургического лечения отмечали по пяти шкалам гастроэнтерологическогоопросника (табл.
24).Таблица 24Показатели качества жизни по опроснику GSRS у больных пищеводомБарретта до и после операции, n=57.Шкалы опросникаGSRSАбдоминальныйболевой синдромДо операцииПосле операциисреднеестатистическое среднее статистическоеотклонениеотклонениезначениезначение2,91,11,81,0Синдромгастроэзофагеальногоp<0,001<0,0014,21,21,30,6Синдром диареи1,81,01,41,00,05Диспептический синдром2,90,91,70,9<0,0012,11,11,30,7рефлюксаОбстипационныйсиндромОбщий показательгастроэнтерологической<0,001<0,0013,10,71,80,6симптоматики127Показатель синдрома гастро-эзофагеального рефлюкса, который можетсвидетельствовать о последующем развитие пищевода Барретта, до операциисоставлял 4,2 балла, а после был равен 1,3 балла, то есть, пациентов почти небеспокоила изжога, отрыжка, тошнота. Показатель абдоминального болевогосиндрома после операции снизился с 2,9 до 1,8 баллов, диспептическогосиндрома с 2,9 до 1,7 баллов, обстипационного синдрома с 2,1 до 1,3 баллов,общей гастроэнтерологической симптоматики с 3,1 до 1,8 баллов.Синдром диареи после операции снизился с 1,8 до 1,4 баллов (р=0,05),однакоэтоникакнеотразилосьнаобщемпоказателегастроэнтерологической симптоматики.Таким образом, проведенное исследование качества жизни пациентовдо оперативного вмешательства и в отдаленном послеоперационном периодепозволило получить объективную картину изменения здоровья.
Так жеполученные результаты позволяют оценить тактику органосохраняющегохирургического лечения больных пищеводом Барретта, основываясь нетолько на показателях инструментальных методов исследования, но и насубъективном восприятие пациента.3.6Обсуждение взаимосвязи выявленных молекулярно-генетическихизменений с морфологическими изменениями слизистой пищевода иклиническими проявлениями рефлюкс-эзофагита у больных пищеводомБарреттаПолученные нами результаты хирургического лечения коррелируют сданными S.R. DeMeester и соавт., а так же D.E. Low и соавт. которые приэндоскопическом контроле после выполнения антирефлюксных операцийотмечали регрессию кишечной метаплазии у 73% и 71 % больныхсоответственно [39, 77]. Oelschlager и соавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
