Диссертация (1141239), страница 23
Текст из файла (страница 23)
При первом появленииранних признаков несостоятельности, а именно «гнусавости» голоса икрепитации на шее, сразу же осуществляли ревизию колотомной раны, счастичным снятием швов и разведением краев, с целью обеспеченияадекватного дренирования. Следует отметить, что формирование пищеводножелудочного анастомоза на шее с обязательной фиксацией трансплантата кпредпозвоночной фасции является принципиальным моментом операции, таккаквслучаеразвитиянесостоятельностианастомоза,исключаетсявозможность затека содержимого желудка и пищевода в полость заднегосредостения с последующим развитием жизнеугрожающих осложнений,вплоть до летального исхода.
На 10-11 сутки после обнаружениямикронесостоятельности,приконтрольномрентгенологическомисследовании затеков контрастного вещества за пределы пищевода ижелудочного трансплантат не выявили.139Период наблюдения данной группы пациентов составил 5 лет (±10месяцев). Пятилетняя выживаемость не превысила 17%, что аналогичноданным мировой литературы [130].Вобразцахтканиаденокарциномыпищеводааномальноеметилирование предложенной панели молекулярно-генетических маркеровнаблюдали у 22 из 34 (65%) больных.Наиболее часто аномальное метилирование изучаемой системы геновопределяли среди больных IIIC стадии и IV стадии рака пищевода,преимущественно у пациентов с низкодифференцированной (11 из 22 (50%))иумереннодифференцированной(9из22(41%))аденокарциномойпищевода.В исследовании нами статистически достоверно была выявленатенденция к возрастанию частоты метилирования генетических маркеров помере увеличения стадии опухолевого процесса от IA и IIA до IIIC и IV(р=0,0084).
Корреляция частоты аномального метилирования молекулярногенетических маркеров при увеличении стадии аденокарциномы пищевода,согласуется с данными о накоплении генетических и эпигенетическихповреждений с ростом и прогрессией опухоли [48].Всем 60 из 60 (100%) больным пищеводом Барретта провелиоперативное лечение в объеме фундопликации в модификации А.Ф.Черноусова или клапанной гастропликации, которые выполняли как изтрадиционного, так и лапароскопического доступа.
Выбор оперативнойтактики зависел от степени укорочения пищевода, вида грыжи пищеводногоотверстия диафрагмы и наличия операций на брюшной полости в анамнезебольного. По мере освоения методики и накопления опыта выполненияантирефлюксных вмешательств из лапароскопического доступа, значительносократился ряд противопоказаний к его использованию. В настоящее времяпроизводимвмешательстваизлапаротомиитолькоприналичиимножественных операций на брюшной полости в анамнезе и сопутствующихсердечно-легочных заболеваний исключающих возможность наложения140карбоксиперитонеума, даже с минимальным повышением внутрибрюшногодавления.Среди больных пищеводом Барретта хирургическое вмешательство излапаротомного доступа было проведено 27 из 60 (45%) больным.
У 8 из 27(29%) пациентов рентгенологически диагностировали укорочение пищеводаI степени (не более 4 см) и выполнили фундопликацию в модификации А.Ф.Черноусова, а у 19 из 27 (71%) с укорочением пищевода II степени (4 см иболее) провели клапанную гастропликацию в нашей модификации.Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 5 из 27 (16%)больныхв раннем послеоперационном периоде. Следует отметить, чтопреобладали экстраабдоминальные осложнения, обусловленные наличием упациентовхроническихконкурирующихзаболеваний,несвязанныенапрямую с проведенным оперативным лечением.Хирургическое вмешательство лапароскопическим доступом былопроведено 33 из 60 (55%) больным.
В соответствии с выявленной степеньюукорочения пищевода, а так же видом грыжи пищеводного отверстиядиафрагмыфундопликациявмодификацииА.Ф.Черноусовабылапроизведена 24 из 33 (73%), а клапанная гастропликация 9 из 33 (27%)пациентам. При этом у 5 из 33 (15%) больных которым выполнилилапароскопическуюклапаннуюгастропликациюдиагностироваликардиофундальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а у 4 из 33(12%) кардиальную с укорочением пищевода II степени. У 2 из 33 (6%)больных оперированных лапароскопически и у 6 из 27 (22%) изтрадиционного доступа с кардиофундальной грыжей ПОД интраоперационнодиагностировали общее пищеводно-аортальное окно, что потребоваловыполнения задней крурорафии. Развитие послеоперационных осложненийклинически отмечено у 2 из 33 (6%) больных в раннем послеоперационномпериоде.
Стоит отметить, что вследствие малоинвазивности вмешательства угруппыбольных,диагностированооперированныхпослеоперационныхлапароскопически,осложнений,несвойственныхбылодля141операций, выполняемых из открытого доступа (нагноение лапаротомнойраны, эвентрация, болевой синдром).Вне зависимости от выбранного хирургического доступа – открытогоили лапароскопического, у 57 из 60 (95%) больных были получены хорошиенепосредственные результаты формирования адекватной антирефлюкснойманжеты.При эндоскопическом исследовании пищевода до операции у 40 из 60(66%) больных диагностировали эрозивный рефлюкс-эзофагит, у 11 из 60(18%) рефлюкс-эзофагит средней степени тяжести и у 9 из 60 (16%) – язвупищевода. При этом у всех 9 пациентов с язвой пищевода наблюдалианомальноеметилированиепанелигенетическихмаркеровнафонедисплазии эпителия.До операции метаплазию эпителия пищевода при гистологическомисследованиибиопсийногоматериалаполученногоприэзофагогастродуоденоскопии выявили у 32 из 60 (53%) больных, адисплазию у 28 из 60 (47%).Аномальное метилирование исследуемой панели генов выявили у 36 из60 (60%) больных пищеводом Барретта, достоверно чаще (p=0,0358) средипациентов с дисплазией 21 из 28 (75%), чем с метаплазией эпителия 15 из 32(47%).
До операции метилирование в измененном эпителии выявлялидостоверно чаще 31 из 60 (52%), по сравнению с неизмененным 5 из 60 (8%),(p<0,0001).Длинные сегменты (более 3 см) пищевода Барретта, которыеобщепринятообладаютбольшимканцерогеннымпотенциалом,дохирургического лечения выявляли у 18 из 60 (30%), а короткие (менее 3 см) –у 42 из 60 (70%) больных.Достоверно чаще (p=0,0004) аномальное метилирование наблюдали вдлинных сегментах ПБ (17 из 18 (95%)), по сравнению с короткими (19 из42(45%)).
При этом в 16 из 18 (88%) наблюдениях в длинных сегментахпищевода Барретта диагностировали дисплазию слизистой, что лишний раз142подтверждает мировые данные о прогрессии ПБ до аденокарциномыпищевода именно при обнаружении длинных сегментов.Важно отметить, что среди больных с так называемой триадой 6 из60(10%) Saint, то есть сочетания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,желчнокаменной болезни и дивертикулеза кишечника, а так же присочетании атрофического гастрита, бульбита и/или язвы 12-ти перстнойкишки, достоверно чаще наблюдали аномальное метилирование генов(p=0,0181).После проведенного хирургического лечения достоверно уменьшилоськоличество больных с метаплазией и дисплазией эпителия пищевода(р<0,0001),чтоподтверждаетэффективностьвыполненияорганосохраняющих вмешательств при ПБ, при условии создания адекватнофункционирующей антирефлюксной манжеты.Послевыполненияантирефлюксныхоперацийнаблюдалистатистически значимое (р=0,0024) снижение метилирования в измененномэпителии, что доказывает положительное воздействия хирургическоголечения на пациента за счет устранения фактора хронического воспаления ввиде патологического пищеводного рефлюкса, что отражают молекулярногенетические процессы происходящие в эпителии пищевода.Однако, посравнению с аномальным метилированием в неизмененном, в измененномэпителии пищевода частота метилирования осталась выше (р=0,00194), как ибыладооперация.морфологическиТакимобразом,измененной,вдостовернорезультатепоказано,длительночтовтекущеговоспалительного процесса, слизистой оболочке пищевода, происходитнакопление генетических изменений, являющихся звеньями канцерогенеза.Послепроведенногооперативноголеченияприконтрольномэндоскопическом исследовании наблюдали уменьшение количества длинных(более 3 см) с 18 до 6 и коротких (менее 3 см) с 42 до 12 сегментов пищеводаБарретта (p<0,05).143Подобное перераспределение частоты аномального метилированиягенов обусловлено преимущественно полной регрессией длинных и короткихсегментов пищевода Барретта после лечения.
Более того мы наблюдалиуменьшение протяженности (до 3 см и менее) длинных сегментов пищеводаБарретта, то есть до коротких сегментов, но при этом в них сохранялосьаномальное метилирование.Таким образом, мы наблюдали регрессиюпротяженности и морфологических изменений в участках измененногоэпителия, после выполнения адекватных антирефлюксных операций.Даже в случае сохранения аномального метилирования в измененномэпителии, мы считали что получен положительный результат от лечения, таккакгенетическиенарушенияпоявляютсяраньшеморфологическихпроявлений заболевания, и могут сохраняться в течение длительного временипосле исчезновения воспалительных изменений слизистой, при этом ненакапливаясь и не вызывая дальнейшей прогрессии пищевода Барретта.В отдаленном периоде 60 из 60 (100%) пациентам выполниликонтрольное эндоскопическое и рентгенологическое исследование пищевода,желудка и двенадцати перстной кишки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
