Диссертация (1141239), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Из них у 16 из21 (76%) пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, 3 из 21 (14%) срефлюкс-эзофагитом средней тяжести и у 2 из 21 (9%) с язвой пищеводаотмечали исчезновение воспалительных изменений слизистой пищевода иэпителизацию язвенных дефектов. Распределение больных по виду грыжипищеводного отверстия диафрагмы представлено на рисунке 9.
У 13 из 21(62%) наблюдали укорочение пищевода I степени и 8 из 21 (38%) - IIстепени.После операции в измененном эпителии наиболее часто встречалиметилирование гена MGMT 7 из 15 (47%) (рис. 30) преимущественно на фонеметаплазии слизистой пищевода 4/7 (57%), при этом преобладали пациенты мужчины 6 из 7 (85%). На втором месте по частоте метилирования были геныCDH1 и p16 наблюдаемые у 6 из 15 (40%) больных. CDH1 чаще встречаличаще среди мужчин 4 из 6 (67%), а p16 среди женщин 6 из 6 (83%), при этомв 5/6 (83%) наблюдений аномальное метилирование было на фонеметаплазии эпителия. Так же интересно отметить, что у 4 из 15 (27%)больных наблюдали одновременное аномальное метилирование геновметилирование CDH1 и p16, преимущественно у женщин 3 из 4 (75%) на117фоне метаплазии эпителия 4 из 4 (100%).
Метилирование генов RUNX3 иDAPK выявили у 3 из 15 (20%) и 2 из 15 (13%) больных соответственно.RUNX3DAPKр16/ CDKN2ACDH1MGMT34%50%Больные ПБ с дисплазией эпителия17%17%53%66%50%Больные ПБ с метаплазией эпителия83%83%57%Рисунок 30. Частота аномального метилирования генов в измененномэпителии у больных ПБ после операции, %.У 15 из 60 (25%) больных (8 мужчин и 7 женщин) послехирургического лечения аномальное сохранилось аномальное метилированиегенов.
Из них у 4 из 60 (6%) больных (3 мужчины и 1 женщина) аномальноеметилирование в нормальном эпителии наблюдали до и после операции(табл. 22).Таблица 22.Метилирование генов у больных ПБ с аномальным метилированием внеизмененном эпителии.ПациентТипэпителияПациент И., 47 лизмененныйнормальныйПациентка К., 48 л измененныйнормальныйПациент С., 26 лизмененныйнормальныйПациент Ф., 45 лизмененныйнормальныйГены мет+до операциинетp16, MGMT, RUNX3p16p16, RUNX3, CDH1нетp16, CDH1нетRUNX3Гены мет+после операцииMGMTp16, MGMTнетp16нетp16, CDH1нетRUNX3118При этом в измененном эпителии до операции у 2 наблюдалианомальное метилирование, а у 2 нет. До операции все 4 пациента страдалиэрозивным рефлюкс-эзофагитом на фоне кардиальной грыжи пищеводногоотверстия диафрагмы (в 1 наблюдение грыжа была рецидивной послеперенесенной ранее лапароскопической фундопликации по Ниссену) иукорочения пищевода II степени.
После хирургического вмешательства увсех 4 больных в той или иной степени отмечали регрессию воспалительныхизменений в пищеводе. После оперативного лечения в измененном эпителииу 2 больных с метаплазией и одного с дисплазией при гистологическомисследовании регрессии выявлено не было. Лишь у 1 пациента с дисплазиейдо операции, после нее диагностировали метаплазию клеток эпителия.Анамнез клиническихпроявлений рефлюкс-эзофагита (отрыжка,изжога) среди данной группы больных составил в среднем более 10 лет,средний возраст был 32 (±3,5) года, со слов пациентов их близкиеродственники страдали изжогой. Относительно молодой возраст данныхпациентов, не характерный для ПБ, длительный анамнез клиническойсимптоматики, отягощенный наследственный анамнез, а так же сам фактналичия аномального метилирования в неизмененном эпителии, могутявляться наглядным примером, описываемой в литературе, наследственнойгенетической предрасположенности к заболеванию пищеводом Барретта.До операции аномальное метилирование генов RUNX3 и р16наблюдали у 3 больных, CDH1 у 2 и MGMT у 1.
У одного пациента послеоперации в измененном эпителии было выявлено отсутствовавшее ранееметилирование гена MGMT. Интересно отметить, что у этого же больного внеизмененном эпителии до и после лечения наблюдали метилирование тогоже гена, что может быть подтверждением теории развития пищеводаБарретта вследствие генетических нарушений с последующем изменениемтрансдифференцировки по кишечному типу стволовых клеток базальногослоя эпителия пищевода.119При подобном сценарии развития заболевания, в патогенезе пищеводаБарретта, ключевую роль играет дуоденальный рефлюкс, содержащий в себежелчные кислоты, которые способствуют разъединению межклеточныхсвязей, увеличивая межклеточные промежутки, тем самым открываясвободный доступ к повреждению базальных слоев эпителия агрессивнымиагентами.
Более того рефлюкс дуоденального содержимого в пищевод крайнетяжело устранить медикаментозным лечением. После лечения у 2 больныхотмечали уменьшение числа генов с аномальным метилированием.У 5 из 60 (8%) пациентов (3 мужчин и 2 женщины) после оперативноголечения по данным гистологического исследования материала полученногопри биопсии, взятой в ходе контрольного эндоскопического исследования,сохранилась дисплазия эпителия пищевода, среди них у 5 из 5 (100%)наблюдали аномальное метилирование исследуемых генов. После операции увсех 5 больных в той или иной степени отмечали регрессию воспалительныхизменений в пищеводе.Таблица 23.Метилирование генов у больных ПБ с сохранившейся после операциидисплазией эпителия.ПациентПациентка Д.,летПациент И.,летПациент К.,летПациент М.,летПациентка Н.,лет6347506377Тип эпителия Гены мет+до операцииизмененный RUNX3нормальный нетизмененный p16нормальный RUNX3, MGMT, p16измененный RUNX3, MGMTнормальный нетизмененный RUNX3, MGMTнормальный нетизмененный RUNX3нормальный нетГены мет+после операцииRUNX3нетнетp16, MGMTMGMTp16, CDH1MGMTнетRUNX3нетВсе пациенты этой группы длительно (более 10 лет) страдалиэрозивным рефлюкс-эзофагитом на фоне кардиальной у 3 больных и120кардиофундальной у 2 грыж ПОД, а так же укорочения пищевода I и IIстепени у 2 и 3 больных соответственно.
Средний возраст больных был 60±4лет. Интересно отметить, что во всех 5 из 5 (100%) наблюдениях до операциибылоаномальноеметилированиегенаRUNX3,послелеченияегометилирования было у 2 из 5 (40%) пациентов, а аномальное метилированиегенаMGMT было до и осталосьпосле операции (табл. 23). Исходя изданных по этим больных, можно предположить, что гены RUNX3 и MGMTявляются менее благоприятными с точки зрения прогноза и болееспецифичными для дисплазии эпителия.У 6 из 60 (12%) больных (3 мужчин и 3 женщины) по результатамгистологического исследования материала полученного при биопсии, взятойв ходе контрольного эндоскопического исследования в сроки от 6 до 10месяцев после операции, выявили метаплазию эпителия пищевода на фонеаномального метилирования исследуемой панели генов.
Среди пациентовэтой группы 3 из 6 (50%) длительно (более 10 лет) страдали эрозивнымрефлюкс-эзофагитом и столько же рефлюкс-эзофагитом средней степенитяжести, у одного больного была язва пищевода. У всех пациентов дооперации диагностировали кардиальную грыжу пищеводного отверстиядиафрагмы, преимущественно на фоне укорочения пищевода II степени - у 5из 6 (92%).
Средний возраст больных был 64 года. После операции у всехбольных отмечали регрессию воспалительных изменений в пищеводе. В 3 из6 (50%) наблюдениях после хирургического лечения произошла регрессиядисплазии эпителия до метаплазии. У 4 из 6 (72%) пациентов после леченияуменьшилось количество генов с аномальным метилированием.Специфичностьпредложеннойиисследованнойнамипанелигенетических маркеров (MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-β иRUNX3) составила 60%, а чувствительность 86%. Таким образом, у больныхгруппы мет+ вероятность прогрессии заболевания почти в 10 раз выше(OR=9,559). При этом, в нашем исследовании мы тестировали результаты121проведенной антирефлюксной операции и соотносили его с показаниямиэндоскопического исследования.3.5 Отдаленные результаты органосохраняющего хирургическоголечения пациентов с пищеводом Барретта.Отдаленные результаты изучены у 60 (100%) пациентов с пищеводомБарретта и прослежены в сроки от 6 месяцев до 5 лет.Отдаленные результаты оценивали на основании непосредственногоосмотра, комплексного обследования, а так же данных анкетирования.
Всебольные были обследованы в сроки от 6 месяцев до 5 лет.Всем больным амбулаторно было проведено плановое контрольноеобследование.Впланобследованиявключалирентгенологическоеисследование пищевода и желудка, эзофагогастродуоденоскопия с взятиембиопсии с последующим гистологическим и молекулярно-генетическимисследованием полученного материала.Рентгенологическое исследование выполняли с использованием жидкойбариевой взвеси (150 г сульфата бария разведенного в 100 мл воды).
Приисследовании ни у одного пациента не выявлено нарушения глотания ипрохожденияконтрастногогастроэзофагеальноговеществарефлюксапопищеводу.контрастногоПриэтомвеществаприполипозиционном исследовании, в том числе и в положении Тренделенбурга,у 59 из 60 (98%) больных выявлено не было.В отдаленном периоде (3 года) у 1 из 60 (2%) больного - мужчины 80лет с дисплазией эпителия, на фоне эрозивного рефлюкс-эзофагита,кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и укороченияпищевода II степени, после лапароскопической фундопликации наблюдалиувеличение числа генов с аномальным метилированием: ген MGMT дооперации и гены MGMT и CDH1 после.122Приводим клиническое наблюдение:Пациент П., 80 лет находился на лечении с 23.09.2013 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
