Диссертация (1141239), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Клиническаяпрактика показывает, что оценка риска дальнейшей прогрессии пищеводаБарретта, только на основании эндоскопического контроля с взятиемполипозиционной биопсии для гистологического исследования, позволяетлишь констатировать наличие или отсутствие морфологических измененийслизистой, но не обеспечивает возможности прогнозировать дальнейшеетечениезаболевания[118].Всвязисэтимвнастоящеевремямногочисленные работы посвящены молекулярно-генетическим изменениям,происходящим в ходе прогрессии пищевода Барретта в аденокарциномупищевода[32].Исследователинеоднократнообсуждаливажностьмолекулярно-генетических маркеров для оценки риска онкологическойпрогрессии при пищеводе Барретта, обозначив их изучение в качествеприоритетного направления молекулярной и клинической онкологии [48].Антирефлюксная хирургия, при условии создания эффективнойантирефлюксной манжеты, играет значимую роль в лечении пациентов с134пищеводом Барретта [95].
Хирургическое лечение больных пищеводомБарретта более эффективно устраняет заброс желудочного сока и солейжелчных кислот в пищевод, чем терапия ингибиторами протонной помпы,которые не в состоянии воздействовать на более канцерогенный желчныйкомпонент рефлюкса [17]. Более того, результаты некоторых исследованийдоказывают,чтопроведениеантирефлюкснойоперациигораздопредпочтительнее консервативной терапии, так как она с высокойвероятностью предотвращает метапластическую прогрессию в слизистой приПБ, а следовательно и последующую малигнизацию [79].Даже при сильном укорочении пищевода, в случае миграции в заднеесредостение, правильно сформированная манжета с не меньшим эффектомбудет обеспечивать свои антирефлюксные свойства [3]. Так же доказано, чтоантирефлюксная операция, с созданием адекватно функционирующейманжеты, приводит к регрессии дисплазии низкой степени [31].
Какпоказывают результатыисследований,аномальнаяэкспрессиягенов,наблюдаемая в эпителии Барретта, возвращается к норме после выполненияантирефлюксных хирургических вмешательств, подтверждая возможностьрегенерации эпителия и правомочность выполнения органосохраняющихопераций при дисплазии низкой степени [79, 94].Несмотря на многолетние исследования и множество предложенныхспособов антирефлюксных вмешательств (Nissen, Toupet, Hill, Dor, BelseyMarkIV и т.д.) на сегодня нет «золотого стандарта» операции. Выполняемыеавторами операции далеко не всегда оказываются эффективными. Так поразличным данным в 30% наблюдений после хирургического лечениябольные отмечают рецидив клинических проявлений рефлюкс-эзофагита,которые приходиться купировать возвращением к регулярному приемуингибиторов протонной помпы [111]. К сожалению, вследствие техническихособенностей предлагаемых авторами вариантов фундопликации (отсутствиедополнительныхшвовфиксациикпищеводуилинеполноеинесимметричное оборачивание манжеты вокруг пищевода), зачастую в135послеоперационномпериодеразвиваютсятакиеосложнениякакгиперфункция манжеты, полное или частичное ее разрушение, миграция вгрудную полость или соскальзывание с развитием "телескопического"эффекта.
Так у 30-66% больных после хирургического вмешательства вновьвозникают симптомы рефлюкс-эзофагита или дисфагия, а порядка 10-20%больных подвергаются повторным антирефлюксным операциям [Becher A.,2008]. Поэтому, сделанные на основании результатов этих операций, выводыопродолжающейсяпослеоперационнойпрогрессиионкологическойтрансформации эпителия Барретта вряд ли можно считать дастоверными.Формирование эффективной, адекватно функционирующей как в брюшной,так и в грудной полости антирефлюксной манжеты является главной задачейхирургического лечения.Для хирурга крайне важной является проблема возможности расчѐтариска онкологической прогрессии на дооперационном этапе, чтобы выбратьнаиболее адекватный, с учетом возможности дальнейшего развитиязаболевания, и эффективный для конкретного больного, с точки зренияфункциональныхрезультатов,объемхирургическоговмешательства.Развитие современных генетических технологий обеспечило прогресс висследованиях специфической экспрессии генов при АК пищевода и ПБ,позволив выявить специфичные наборы молекулярных маркеров, которыеможно использовать в качестве панели для диагностики и прогнозазаболеваний, и могут стать незаменимыми помощниками для практикующиххирургов.В работе нами проанализированы непосредственные и отдаленныерезультаты хирургического лечения 94 пациентов находившихся на лечениив клинике факультетской хирургии им.
Н.Н. Бурденко в период с 2013 г. по2016 г. Из них 60 больных рефлюкс-эзофагитом осложненным пищеводомБарретта и 34 пациента с аденокарциномой пищевода. Больным рефлюксэзофагитом осложненным пищеводом Барретта выполняли антирефлюксныеоперации (фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова или клапанную136гастропликацию, так же модифицированную) в зависимости от степениукороченияпищевода.Пациентамсаденокарциномойпищевода-экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой илимфаденэктомией, выбор хирургического доступа (трансабдоминальногоилитрансторакального)зависелотлокализацииопухолииеераспространенности.На дооперационном этапе мы оценивали характер морфологических имолекулярно-генетических изменений у больных пищеводом Барретта взависимости от степени укорочения пищевода, вида грыжи пищеводногоотверстия диафрагмы, длительности анамнеза и тяжести рефлюкс-эзофагита.В раннем послеоперационном периоде у пациентов с пищеводом Барреттапроводили оценку антирефлюксных оперативных вмешательств с учетомтипичных хирургических осложнений.
Эффективность функционированиясформированной антирефлюксной манжеты в отдаленном периоде оценивалиосновываясьнарезультатахэзофагогастродуоденоскопии,рентгенологического исследования пищевода, желудка и 12-ти перстнойкишки с сульфатом бария, а так же по наличию или отсутствию клиническихпроявлений заболевания и анализа качества жизни пациентов при помощианкетирования в сроки от 6 до 54 месяцев после проведенногохирургического вмешательства.Помимо инструментального и морфологического контроля, а так жеоценки клинических проявлений заболевания, правомочность примененияорганосохраняющих операций у больных пищеводом Барретта подтверждалипроведением молекулярно-генетического анализа образцов измененного инеизмененного эпителия пищевода полученных при четырех-квадрантнойбиопсии в ходе эндоскопического исследования до и после операции.
Исходяиз результатов современных исследований, нами была предложена панель,включающая наиболее специфичные и чувствительные при онкологическихзаболеваниях желудочно-кишечного тракта гены MGMT, CDH1,р16/CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3. Пациенты у которых определяли137аномального метилирование хотя бы одного гена из предложенной системы,составили группу мет+, больные без метилирования вошли в группу мет-.С целью повышения достоверности, дополнительно в исследованиевключили группу из 34 пациентов с аденокарциномой пищевода, при анализелечения которых, наряду с учетом общепринятых критериев оценкихирургических вмешательств и онкологического радикализма, изучилианомальное метилирование, предложенной нами панели молекулярногенетических маркеров в образцах нормального эпителия и опухолевой тканив операционном материале.
Основываясь на полученных данных обаномальном метилировании предложенной панели генов у 65% больныхаденокарциномой пищевода, подтвердили правомочность и эффективностьее использования для контроля адекватности хирургического лечениябольных пищеводом Барретта с точки зрения прогнозирования рискаонкологической прогрессии.Среди больных аденокарциномой пищевода преобладали пациентыстадии IIB (12 из 34(35%)), IIIC (9 из 34(26%)) и IV (8 из 34(24%)) стадииTNM 2009.У 6 из 34 (18%) больных опухоль располагалась в среднегрудномотделе пищевода: в 4 из 6 наблюдениях аденокарцинома развилась на фонекардиофундальной грыжи ПОД, а у 2 из 6 пациентов выявили кардиальнуюгрыжу ПОД с укорочением пищевода более 5 см.
У всех 6 из 6 больных прирентгенологическомисследованиисконтрастнымвеществомдиагностировали высокий рефлюкс. Статистически значимой взаимосвязимежду стадией рака пищевода, локализацией опухоли и степенью еедифференцировки выявить не удалось (p>0,05).С учетом локализации опухоли в нижнегрудном отделе пищевода в82% наблюдений, операцией выбора была трансхиатальная экстирпацияпищеводасодномоментнойлимфаденэктомией2S.Исходяпластикойизжелудочноймноголетнеготрубкойопытаиоперацийпроведенных нами в РНЦХ им.
Б.В. Петровского отказ от трансторакального138доступа к пищеводу сопровождается уменьшением продолжительностиоперации и снижением частоты плевро-легочных осложнений в 3,2 раза[Черноусов А.Ф. и др. 1981, 1990], что значительно способствует ускорениюи более гладкому течению послеоперационного периода.Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 6 из 34 (18%)больных в раннем послеоперационном периоде, среди них один летальныйисход. У 3 из 34 (8%) больных с диагностированной на дооперационномэтапе хронической некорегированной обструктивной болезнью легких илокализацией опухоли в среднегрудном отделе пищевода, перенесшихэкстирпацию пищевода из торакоабдоменоцервикального доступа, в раннемпослеоперационном периоде развилась прогрессирующаянедостаточностьдыхательная(SpO2<94%) для коррекции которой потребовалосьвыполнение пункционной трахеостомии и продленной искусственнойвентиляции легких.У 3 из 34 (8%) пациентов диагностировалимикронесостоятельность эзофагогастроанастомоза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
