Диссертация (1141239), страница 18
Текст из файла (страница 18)
До операции метилирование в измененном эпителии выявлялидостоверно чаще 31 из 60 (52%), по сравнению с неизмененным 5 из 60 (8%),(p<0,0001) (рис. 25).Длинные сегменты (более 3 см) пищевода Барретта, которыеобщепринятообладаютбольшимканцерогеннымпотенциалом,дохирургического лечения выявляли у 18 из 60 (30%), а короткие (менее 3 см) –у 42 из 60(70%) больных (рис. 18).Достоверно чаще (p=0,0004) аномальное метилирование наблюдали вдлинных сегментах ПБ (17 из 18 (95%)), по сравнению с короткими (19 из 42(45%)) (рис. 19). При этом в 16 из 18 (88%) наблюдениях в длинныхсегментах пищевода Барретта диагностировали дисплазию слизистой, чтолишнийразподтверждаетмировыеданныеопрогрессииПБдоаденокарциномы пищевода именно при обнаружении длинных сегментов.95%100%95%90%75%80%70%60%50%53%52%47%55%48%45%20%10%25%p<0,0001p=0,035830%5%p=0,000440%5%0%Метаплазия Дисплазия Нормальный Измененный КороткиеДлинныеэпителияэпителияэпителийэпителий сегменты ПБ сегменты ПБМет+Мет-Рисунок 25.
Частота аномального метилирования в измененной тканипищевода, %.У 43 из 60 (72%) пациентов с кардиальной грыжей пищеводного (рис.20) отверстия диафрагмы положительное метилирование наблюдали у 22 из11043 (51%) больных преимущественно у мужчин 15 из 22 (68%) с укорочениемпищевода I степени 15 из 22 (68%), эрозивным рефлюкс-эзофагитом 14 из22(63%) и дисплазией эпителия 12 из 22 (56%).У 5 из 6 (83%) пациентов с кардиофундальной грыжей пищеводногоотверстия диафрагмы наблюдали положительное метилирование на фонедисплазии эпителия и эрозивного рефлюкс-эзофагита.У 5 из 8 (62%) пациентов с рецидивной грыжей пищеводного отверстиядиафрагмы наблюдали положительное метилирование на фоне эрозивногорефлюкс-эзофагита (дисплазии у 3 пациентов, метаплазии у 2).Среди пациентов с пищеводом Барретта дисфагию отмечали 10 из 36(27%) больных с положительным метилированием и только 2 из 24 (8%) безметилирования.
Изжогой страдали 28 из 36 (78%) с аномальнымметилированием и 23 из 24 (96%) без метилирования.Обращает на себя внимание перераспределение частоты аномальногометилирования в зависимости от вида грыжи пищеводного отверстиядиафрагмы. Так, у больных с кардиофундальной грыжей пищеводногоотверстия диафрагмы, аномальное метилирование наблюдали значительночаще, чем у пациентов с субтотальной грыжей ПОД (рис. 26). Подобнаякартина связана с, обусловленными нарушением нормальной анатомии,изменениями клинических проявлений заболевания. При субтотальнойгрыжи пищеводного отверстия диафрагмы, большая часть желудка попадаетв заднее средостение, заполняя собой пищеводное отверстие диафрагмы,создавая искусственный барьер, как для пассажа пищи, так и желудочнопищеводного рефлюкса.
У пациентов жалобы на изжогу и отрыжку воздухомсменяются клинической картиной прогрессирующей дисфагии. Параллельнов эпителии пищевода за счет устранения патологического рефлюкса,происходят процессы естественной регенерации ткани, проявляющиеся намолекулярно-генетическом уровне, снижением аномального метилированияизучаемой панели генетических маркеров. Данный факт подтверждаетобратимость патологических процессов при пищеводе Барретта, и отчасти111является доказательством правомочности применения антирефлюксныхопераций у данной категории больных, при создании эффективнойантирефлюксной манжеты, способной полностью исключить патологическийрефлюкс.met+;Кардиофундальнаягрыжа ПОД; 0,83met-; Субтотальнаягрыжа ПОД; 0,67met+; Рецидивнаягрыжа ПОД; 0,625met+; Кардиальнаягрыжа ПОД; 0,51met-; Кардиальнаягрыжа ПОД; 0,49met+; Субтотальнаягрыжа ПОД; 0,33met+met-met-; Рецидивнаягрыжа ПОД; 0,375met-;Кардиофундальнаягрыжа ПОД; 0,17Рисунок 26.
Распределение аномального метилирования у больных ПБпо видам грыж ПОД согласно классификации Б.В. Петровского, Н.Н.Каншина, 1965 г., р.Интересно отметить, что среди больных с так называемой триадой 6 из60 (10%) Saint, то есть сочетания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,желчнокаменной болезни и дивертикулеза кишечника, а так же присочетании атрофического гастрита, бульбита и/или язвы 12-ти перстнойкишки, достоверно чаще наблюдали аномальное метилирование генов(p=0,0181).В измененном эпителии до операции метилирование гена MGMTдиагностировали в 20 из 36 (57%) наблюдениях преимущественно на фоне112дисплазии слизистой пищевода 12 из 21 (60%) (рис. 27), при этомпреобладали пациенты – мужчины 12 из 21 (60%).
На втором месте почастоте метилирования был ген RUNX3 16 из 36 (46%), который так женаиболее часто наблюдали при дисплазии эпителия 11 из 28 (69%), а средипациентов 9 из 13 (56%) были женщины. Ген CDH1 в метилированномсостоянии был у 13 из 36 (37%) больных, чаще при дисплазии клетокпищевода 7 из 13 (53%) среди женщин 9 из 13 (69%). Метилированиемаркера p16 выявили у 8 из 36 (22%), преимущественно среди женщин 5 из 8(63%), чаще при метаплазии 5 из 8 (63%). Метилирование генов DAPK иRAR выявили у 3 из 36 (8%) и 1 из 36 (3%) больных соответственно.RAR-βRUNX3р16/ CDKN2ADAPKCDH1MGMT33%7%Больные ПБ с метаплазией эпителия33%40%53%5%52%9%Больные ПБ с дисплазией эпителия14%33%57%15%18%18%Больные пищеводом Барретта36%36%54%Рисунок 27. Частота аномального метилирования генов в измененномэпителии больных пищеводом Барретта (n=60) и аденокарциномой пищевода(n=34), %.Внормальномэпителиидооперациинаблюдалианомальноеметилирование панели генов у 7 из 60 (12%) пациентов (2 женщин и 5мужчин).
Из них у 1 мужчины и 1 женщины наблюдали метилирование как визмененном так и не измененном эпителии. В данной группе больных чаще113выявляли метилирование генов MGMT и p16 обнаруживали у 5 из 7 (70%)пациентов, RUNX3 и CDH1 у 4 из 7 (60%) и DAPK у 1.У 5 из 7 (71%) пациентов наблюдали дисплазию эпителия, у 2 из 7(29%) – метаплазию.
У 6 из 7 (85%) пациентов был эрозивный рефлюксэзофагит и у одного больного с дисплазией - язвенный. У 5 из 7 (71%)больных была кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у 2 из7 (29%) рецидивная кардиальная. Длинные сегменты ПБ наблюдали у 2пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом и дисплазией эпителия.Таким образом, на дооперационном этапе была прослежена корреляциятяжести, длительности анамнеза, клинических проявлений и наличияосложнений рефлюкс-эзофагита, с увеличением частоты аномальногометилирования исследуемой панели генов.
Чем более тяжелыми быликлиническое течение и проявления рефлюкс-эзофагита, тем чаще примолекулярно-генетическом анализе определяли аномальное метилирование всистеме молекулярных маркеров.3.4Результаты исследования системы молекулярно-генетическихмаркеров и эндоскопических изменений слизистой у больныхпищеводом Барретта после хирургического леченияВ сроки от 6 месяцев до 5 лет после операции пациентам с пищеводомБарретта 60 из 60 (100%) выполняликонтрольное эндоскопическоеисследование пищевода с взятием биопсии из участков визуальнонормальной и измененной слизистой. В полученных при биопсии образцахткани исследовали метилирования генов MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A,DAPK, RAR-β и RUNX3. Пациенты с аномальным метилирование хотя быодного гена из предложенной системы, составили группу мет+, больные безметилирования вошли в группу мет-.После проведенного хирургического лечения достоверно уменьшилоськоличество больных с метаплазией и дисплазией эпителия пищевода(р<0,0001) (рис.
28).11435302520До операции1510После операции50Пациенты сдисплазиейэпителияПациенты сметаплазиейэпителияДлинныесегменты ПБКороткиесегменты ПБРисунок 28. Больные с дисплазией и метаплазией эпителия, короткимии длинными сегментами ПБ до и после операции, абс.Послевыполненияантирефлюксныхоперацийнаблюдалистатистически значимое (р=0,0024) снижение метилирования в измененномэпителии, что доказывает положительное воздействия хирургическоголечения на молекулярно-генетические процессы происходящие в эпителиипищевода за счет устранения фактора хронического воспаления в видепатологического пищеводного рефлюкса (рис.29).
Однако, по сравнению саномальным метилированием в неизмененном, в измененном эпителиипищевода частота метилирования осталась выше (р=0,00194), как и была дооперация. Таким образом, достоверно показано, что в морфологическиизмененной, в результате длительно текущего воспалительного процесса,слизистой оболочкепищевода, происходит накопление генетическихошибок, являющихся звеньями канцерогенеза, которого нет в нормальномэпителии.115353130До операции25201514После операции107450ИзмененныйэпителийНормальныйэпителийРисунок 29. Аномальное метилированиенеизмененном эпителии до и после операции, абс.Послепроведенногооперативноголечениявизмененномприиконтрольномэндоскопическом исследовании наблюдали уменьшение количества длинных(более 3 см) с 18 до 6 и коротких (менее 3 см) с 42 до 12 сегментов пищеводаБарретта (p<0,05). Среди больных с длинными сегментами ПБ послеоперации у 4 из 6 (66%) выявляли аномальное метилирование на фонедисплазии слизистой пищевода.Интересно, что в коротких сегментах ПБ после операции частотаметилирования значительно возросла (p=0,0068).
Так после хирургическоговмешательства аномальное метилирование наблюдали у 11 из 12 (9%)больных с короткими сегментами ПБ: у 1 из 11 (9%) на фоне дисплазиипищевода и у 10 из 11 (91%) на фоне метаплазии. При этом, у 3 из 10больных с метаплазией, до операции наблюдали дисплазию слизистой, тоесть у них произошла регрессия морфологических изменений послеоперации.Подобное перераспределение частоты аномального метилированиягенов обусловлено преимущественно полной регрессии длинных и короткихсегментов пищевода Барретта после лечения.
Более того мы наблюдалиуменьшение протяженности (до 3 см и менее) длинных сегментов пищеводаБарретта, то есть до коротких сегментов, но при этом в них сохранялось116аномальное метилирования.Таким образом, мы наблюдали регрессиюпротяженности и морфологических изменений в участках измененногоэпителия, после выполнения антирефлюксных операций.Даже в случае сохранения аномального метилирования в измененномэпителии, мы считали что получен положительный результат от лечения, таккакгенетическиенарушенияпоявляютсяраньшеморфологическихпроявлений заболевания, и могут сохраняться в течение длительного временипосле исчезновения воспалительных изменений слизистой, при этом ненакапливаясь и не вызывая дальнейшей прогрессии пищевода Барретта.После проведенного оперативного лечения у 21 из 36 (58%) больных (9мужчин и 13 женщин) отмечали отсутствие аномального метилирования вэпителии на фоне полной регрессии метаплазии и дисплазии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
