Диссертация (1141239), страница 15
Текст из файла (страница 15)
У 4 из 6больных с локализацией опухоли в среднегрудном отделе, аденокарциномаразвилась на фоне кардиофундальной грыжи ПОД с подтвержденнымрентгенологически высоким забросом. У 2 из 6 с аденокарциномойсреднегрудного отдела пищевода диагностировали кардиальную грыжу ПОДс укорочением пищевода более 5 см, что так же сопровождалось высокимрефлюксом. Средний размер опухоли был 6 (±2) см.По результатам планового гистологического исследования у 15 из 34(44%) больных выявили низкодифференцированную аденокарциному, у 13 из34 (38%) – умеренно-дифференцированную аденокарциному и у 5 из 34(18%) – высокодифференцированную аденокарциному пищевода (рис.
15).90Преобладали пациенты стадии IIB (12 из 34 (35%)), IIIC (9 из 34(26%)) иIV (8 из 34(24%)) стадии TNM 2009 (таблица 4). Статистически значимойвзаимосвязи между стадией рака пищевода, локализацией опухоли истепенью ее дифференцировки выявить не удалось (p>0,05).Длительность наблюдения пациентов с аденокарциномой пищеводасоставила 60 (±14) месяцев, а пятилетняя выживаемость не превысила 17%.С учетом локализации опухоли в нижнегрудном отделе пищевода в 82%наблюдений, операцией выбора была трансхиатальная экстирпация пищеводас одномоментной пластикой желудочной трубкой и лимфаденэктомией 2S.Исходя из многолетнего опыта операций проведенных в РНЦХ им. Б.В.Петровскогоотказоттрансторакальногодоступакпищеводусопровождается уменьшением продолжительности операции и снижениемчастоты бронхо-легочных осложнений в 3,2 раза (Черноусов А.Ф.
и др. 1981,1990), что значительно способствует ускорению и более гладкому течениюпослеоперационного периода.низкодифференцированнаяаденокарцинома18%44%38%умереннодифференцированнаяаденокарциномавысокодифференцированнаяаденокарциномаРисунок 15. Результаты планового гистологического исследованияоперационного материала больных аденокарциномой пищевода, %.Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 6 из 34 (18%)больных в раннем послеоперационном периоде, среди них один летальныйисход. Характер и число послеоперационных осложнений представлены втаблице 15.91Таблица 15Характер и частота осложнений после операций, выполненныхбольным аденокарциномой пищевода (n=6*).Характер осложненийЧисло больныхНесостоятельность эзофагогастроанастомоза3Нагноение послеоперационной раны3Дыхательная недостаточность4Хилоторакс1Exitus letalis1* в т.ч.
больные с сочетанием нескольких осложненийУ 3 из 34 больных (8%) на 5-7 сутки после операции прирентгенологическимвеществомисследовании(урографин)сводорастворимымдиагностироваликонтрастныммикронесостоятельностьэзофагогастроанастомоза, после проведенной консервативной терапии, на 1011 сутки после обнаружения, при контрольном рентгенологическомисследовании признаков несостоятельности не выявляли.Приводим клиническое наблюдение:Пациентка Е., 68 лет находилась на лечении с 05.09.2013 г.
по 03.10.2013 г. склиническим диагнозом: рак нижнегрудного отдела пищевода, инфильтративно-язвеннаяформа, гистологически - умереннодифференцированная аденокарцинома, Т3NxMx.Скользящая кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагитсредней степени тяжести. Укорочение пищевода II ст. Хроническая гипохромнаяжелезодефицитная анемия.
Кисты печени. Атеросклероз аорты, венечных артерий сердца,атеросклеротический кардиосклероз. Болезнь Рейно. Поступила с жалобами назатруднение прохождения твердой пищи по пищеводу, тошноту, рвоту съеденной пищей,выраженную слабость, похудание более чем на 2 кг за последние 4-5 месяцев, запоры до 5дней, бессонницу.
Из анамнеза известно, что пациентка страдает изжогой на протяжениипоследних 20 лет, к врачу не обращалась. Отметила ухудшение состояния (учащениеслучаев изжоги, изжога ночью) 2 года назад, в связи с чем обратилась к врачу по местужительства, было назначено медикаментозное лечение (омез, маалокс, мотилиум) безположительного эффекта. При обследовании в апреле 2013 г. при ЭГДС без взятиябиопсии, обнаружено изъязвление пищевода.
Направлена на повторную гастроскопию сбиопсией в Институт гастроэнтерологии. Заключение повторной ЭГДС с биопсией от9220.06.2013 г.: изъязвление пищевода, недостаточность кардии, грыжа ПОД, гастрит.Гистологическое заключение: умереннодифференцированая аденокарцинома с обширнымизъязвлением. Заключение рентгенологического исследования от 29.06.2011: пищеводсвободно проходим для бариевой взвеси. Стенки ровные, Ход пищевода прямолинейный,но на уровне дуги аорты имеется вдавление от дуги аорты; по правой и задней стенкепищевода в нижней трети его на расстоянии 6,0 см от пищеводно-желудочного переходаимеется дефект наполнения на протяжении 3,0 см, вызывающий циркулярное сужениепищевода.
Пациентка была госпитализирована для оперативного леченияПри рентгенологическом исследование пищевода, желудка и 12-п. кишки (рис. 16Б):акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим для бариевой взвеси. Стенки егоровные. Ход пищевода прямолинейный, но на уровне дуги аорты по правой и заднейстенке пищевода в его нижней трети на расстоянии 6,0 см от пищеводно-желудочногоперехода имеется дефект наполнения на протяжении 3.0 см, вызывающий циркулярноесужение пищевода на 1/3 и супрастенотическое расширение. Барий обмазывает стенкипищевода на всем протяжении во время всего исследования, длительно задерживается вваллекулах. В проствете пищевода имеется слизь.
Газовый пузырь желудка прозрачный.Желудок обычно расположен. Натощак пуст. Складки слизистой прослеживаются во всехотделах среднего калибра, эластичные, расположены обычно. Луковица 12-ти перстнойкишки расположена обычно, не деформирована, при пальпации безболезненная. Отделы12-ти перстной кишки без особенностей. При МСКТ органов грудной клетки (рис. 16А):отмечается расширение просвета пищевода в верхней и средней трети до 28мм. В нижнейтрети на протяжении 40 мм просвет пищевода концентрически неравномерно сужен до 5-6мм.Рисунок 16. Пациентка Е.
до операции: А – МСКТ органов груднойполости; Б – рентгенограмма пищевода и желудка.14.09.2013 г. выполнена операция: трансхиатальная экстирпация пищевода содномоментнойпластикойжелудочнойтрубкойиформированиемэзофагогастроанастомоза на шее. На макропрепарате удаленные пищевод и малая кривизнажелудка, в нижнегрудном отделе пищевода инфильтративная опухоль размером 4х3 смсуживающая просвет пищевода (рис. 17).Гистологическое заключение: опухольпрорастает все слои стенки пищевода, имеет строение умереннодифференцированной93аденокарциномы.
В одном лимфатическомумереннодифференцированной аденокарциномы.узлеиз19мелкиефокусыРисунок 17. Удаленный макропрепарат пищевод с малой кривизнойжелудка.В послеоперационном периоде на 7-е сутки после вмешательства по даннымрентгенологического исследования с водорастворимым контрастным веществом быладиагностирована микронесостоятельность эзофагогастроанастомоза (рис. 18А). На фонеконсервативной терапии на 11-е сутки после операции при контрольномрентгенологическом исследовании затеков контрастного вещества за пределыэзофагогастроанастомоза выявлено не было (рис. Б).
В удовлетворительном состояниипациентка была выписана домой на 13-е сутки после операции для проведениядальнейшего лечения по месту жительства.Рисунок 18. Пациентка Е. после операции: А – рентгенограммамикронесостоятельность эзофагогастроанастомоза; Б – состоятельныйэзофагогастроанастомоз.Основываясь насобственном многолетнем опыте, припервомпоявлении ранних признаков несостоятельности эзофагогастроанастомоза,94таких как «гнусавость» голоса и крепитация на шее, сразу же осуществлялиревизию колотомной раны, с частичным снятием швов и разведением краев,с целью обеспечения адекватного дренирования, что позволяло избегатьинфицирования заднего средостения вследствие затека в него содержимогопищевода и/или желудка. Еще одним принципиальным моментом являетсяобязательная фиксация трансплантата, выкроенного из большой кривизныжелудка,кпредпозвоночнойфасциивходеформированияэзофагогастроанастомоза на шее.
Данный технический нюанс, в случаеразвития несостоятельности анастомоза, так же предотвращает возможностьзатека содержимого желудка и пищевода в полость заднего средостения споследующимразвитиемжизнеугрожающихосложнений,вплотьдолетального исхода.У3из34больных(8%)былодиагностированонагноениепослеоперационной раны на небольшом протяжении, что потребовалосанации и перевязок, в результате чего рана у них зажила частичновторичным натяжением.У 4 из 34 (12%) больных на 3-4 сутки после операции наблюдалиразвитие дыхательной недостаточности (SpO2<94%) для коррекции которойпотребовалось выполнение пункционной трахеостомии и продленнойискусственной вентиляции легких. Троим из них операция была выполненаиз торакоабдоминоцервикального доступа, в связи отсутствием техническойвозможноститрансхиатальноймобилизациипищевода,вследствиераспространения опухолевого процесса на окружающие органы и ткани.
Все4/4 больных были старше 70 лет, с комплексом тяжелых сопутствующихзаболеваний,такихкакхроническаядыхательнаянедостаточность,хроническая аспирационная пневмония на фоне дисфагии 3 ст. вследствиеопухолевого стеноза пищевода, гипертоническая болезнь 3 стадии 3 степени,системный атеросклероз и атеросклероз сосудов коронарных артерий,ишемическая болезнь сердца III функционального класса длительноготечения и тд. (таблица №5, глава 2.1). Пациентке М.
71 года, на 4-е сутки95после операции трансхиатальной экстирпации пищевода с одномоментнойпластикой желудочной трубкой, лимфаденэктомией 2S по поводу раканижнегрудного отдела пищевода, инфильтративно-язвенной формы, T3N0M0IIА стадии TNM 2009, гистологически – умереннодифференцированнойаденокарциномы с целью купирования дыхательной недостаточностивыполнилипункционнуютрахеостомиюипроводилипродленнуюискусственную вентиляция легких (ИВЛ) с положительным эффектом. Убольного М. 75 лет на 5-е сутки после операции трансторакальнойэкстирпации пищевода, проксимальной резекции желудка с одномоментнойпластикой желудочной трубкой, лимфаденэктомией 2F по поводу раканижнегрудного отдела пищевода, инфильтративно-язвенной формы, T4N1M0IIIC стадии TNM 2009, гистологически – низкодифференцированнойаденокарциномы, диагностировали острую дыхательную недостаточность,так же была выполнена пункционная трахеостомия, проводили продленнуюИВЛ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
