Диссертация (1141239), страница 24
Текст из файла (страница 24)
При изучении полученныхрезультатов у 59 из 60 (95%) больных признаков гастроэзофагеальногорефлюкса выявлено не было. Оценивая клинические признаки пищеводаБарретта, аналогичные проявлениям рефлюкс-эзофагита, мы не сталкивалисьс описанными в литературе симптомами, часто возникающими послеантирефлюксныхопераций:дисфагией,вздутиемживота,тошнотой,болезненностью в эпигастральной области, неспособностью к отрыжке ирвоте, диареей.Дляобъективнойоценкиэффективностивыполненныхантирефлюксных операций в отдаленном послеоперационном периоде, сучетом клинических проявлений заболевания, у 57 (95%) оперированныхпациентов изучили качество жизни.
С этой целью было проведеноанкетирование больных до хирургического лечения и непосредственно вовремя контрольного обследования в стационаре, с помощью официального144модифицированного для России общего опросника SF36 (Ware J.E., 1992) испецифического опросника GSRS (Wiklund I., 1998).Порезультатаманализа(STATISTICA10.0forWindows)анкетирования, статистически достоверно (р<0,001) наблюдали повышениеоценки качества жизни по всем шкалам опросника SF-36. В опроснике GSRSменьшие значения отражают лучший результат.
Достоверное (р<0,001)улучшение самочувствия пациентов после хирургического лечения отмечалиосновываясь на данных о снижении числа баллов по пяти из шести шкаламгастроэнтерологического опросника - шкале показателя синдрома гастроэзофагеальногорефлюкса,абдоминальногоболевогосиндрома,диспептического синдрома, обстипационного синдрома и шкале оценкиобщейгастроэнтерологическойсимптоматики.Результатысвидетельствующие о улучшение качества жизни и регрессии симптомоврефлюкс-эзофагитахирургическогоподтверждаютлечения,иправомочностьподкрепляютвыбраннойположительныетактикиданныеконтрольного инструментального обследования больных.С учетом специфики выполненной работы, результат от проведенногохирургического лечения больным пищеводом Барретта, считали отличным вслучае полного исчезновения воспалительных изменений пищевода илирегрессиидисплазииэпителиядометаплазиипригистологическомисследовании образцов ткани пищевода полученных при контрольномэндоскопическом исследовании, а так же при исчезновении аномальногометилирования или уменьшении количества аномально метилированныхгенов по результатам молекулярно-генетического анализа.
Считается, чтобольные ПБ могут нормально существовать с измененной слизистойпищевода, при условии, что в ней не происходят морфологические игенетические процессы, ведущие к формированию рака [42], в случаеотсутствия прогрессии морфологических и генетических нарушений,результат лечения считали хорошим. При увеличении генов с аномальнымметилированием и/или нарастании воспалительных изменений слизистой145пищевода результат расценивался как удовлетворительный, в случаеразвития аденокарциномы пищевода – неудовлетворительный.При контрольном эндоскопическом исследовании с взятием биопсии ипоследующим гистологическим исследованием в сроки от 6 месяцев до 5 летни у одного больного не была выявлена аденокарцинома пищевода.
Послепроведенногохирургическоголеченияотсутствиеаномальногометилирования и регрессию воспалительных изменений наблюдали у 45 из60 (75%) больных, у 4 из 60 (6,65%) отмечали уменьшение аномальногометилирования на фоне сохранения воспалительных изменений, и у 1 (1,65%)сохранение аномального метилирования при регрессии дисплазии эпителиядометаплазии. Таким образом, всоответствиис установленнымикритериями в 50 из 60 (83,3%) наблюдениях был получен отличныйрезультат, в 9 из 60 (15%) результат был хорошим, и в 1 из 60 (1,6%)результат был удовлетворительным.Специфичностьпредложеннойиисследованнойнамипанелигенетических маркеров (MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-β иRUNX3) составила 60%, а чувствительность 86%.
Таким образом, у больныхгруппы мет+ вероятность прогрессии заболевания почти в 10 раз выше(OR=9,559). При этом, в нашем исследовании мы тестировали результатыпроведенной антирефлюксной операции и соотносили его с показаниямиэндоскопического исследования.Снижение частоты аномального метилирования после выполненияантирефлюксных операций, доказывает высокий потенциал к регенерациислизистой пищевода при устранении основных патогенетических факторовагрессии,чтооправдываетправомочностьицелесообразностьхирургического лечения данной категории больных.
Нами показано, чтоформируемая нами антирефлюксная манжета эффективно предотвращаетпатологический рефлюкс, за счет чего улучшается состояние слизистойпищевода, однако, в оставшихся без регрессии случаях происходитзначительное увеличение частоты аномального метилирования исследуемой146панели генов. Это доказывает, что аномальное метилирование системы геновсвязано с худшим ответом на проведенное лечение.
Такое перераспределениечастоты метилирования генов можно объяснить тем, что после операциианомальное метилирование генов остается у пациентов с более тяжелымиизменениями и потенциально склонными к дальнейшей прогрессии. У такихпациентов не происходит нормализации слизистой пищевода за времянаблюдения и им требуется дополнительный мониторинг для контролядальнейшего лечения до полного выздоровленияили для контролявозможной прогрессии ПБ в АК пищевода.
Кроме того, наша системапозволила выявить пациентов с метилированием в пограничной нормальнойткани, которое не всегда нормализуется с проведением антирефлюксноголечения.Такпорезультатамконтрольногорентгенологическогоисследования, был выявлен больной с неэффективно функционирующейантирефлюксной манжетой, у которого при молекулярно–генетическоманализеобразцовслизистойпищевода,диагностировалипризнакипрогрессии заболевания.
Это наблюдение является обратным примером,важности выполнения технически обоснованных физиологией и анатомиейгастроэзофагеальной области, и адекватных с точки зрения функциональныхрезультатов антирефлюксных операций. Подобные пациенты требуютобязательного тщательного мониторинга после лечения.Анализируяполученныерезультатыможнопредположить,чтоиспользование предложенной нами системы молекулярно-генетическихмаркеров у больных пищеводом Барретта позволит на раннем этапедиагностировать, начать адекватное лечение и осуществлять мониторингданной группы пациентов, с целью формирования группы риска развития АКпищевода,что,несомненно,требуетвнедренияданнойпанеливклиническую практику.Проведенноеантирефлюксныеисследованиеоперациидоказало,позволяютчтоисключитьвыполняемыепатологическийпищеводный рефлюкс, создавая тем самым условия для регрессии очагов147метаплазии и дисплазии Барретта, препятствуя естественному природномутечению заболевания, в том числе, и на генетическом уровне, исключаютвозможность прогрессии эпителия в аденокарциному пищевода.
Так же, чтоявляется крайне важным для больного, оперативное лечение устраняетсимптомы рефлюкс-эзофагита, освобождает пациентов от ежедневногоприема антисекреторных и гастропротективных препаратов, тем самымповышая их качество жизни.На основании полученных нами результатов можно утверждать, что врезультате выполнения органосохраняющей антирефлюксной хирургииможно снизить риск онкологической прогрессии в пищеводе Барретта.Выводы:1.Выполняемые нами антирефлюксные операции, в соответствии состепенью укорочения пищевода, эффективны у больных с ПБ с точки зрениякоррекции патологического гастроэзофагеального рефлюкса вне зависимостиот хирургического доступа, что в отдаленном периоде подтверждаетсяобъективными данными инструментального обследования и достовернымулучшением качества жизни пациентов.2.Показано, что выполнение антирефлюксных операций у больныхпищеводом Барретта лапароскопическим доступом, вне зависимости отстепени укорочения пищевода и вида грыжи пищеводного отверстиядиафрагмы, снижает количество послеоперационных осложнений и приводитк ускорению реабилитации в послеоперационном периоде.3.Изучена динамика молекулярно-генетических изменений в слизистойпищевода у пациентов с ПБ до и после антирефлюксных операций.Определено достоверное снижение частоты аномального метилированиягенов у пациентов после адекватной антирефлюксной операции (р=0,0024).Достоверного различия в частотах метилирования генов у пациентов с ПБ иАК пищевода не выявлено.1484.Для оценки эффективности оперативного лечения пациентов с ПБсформирована и апробирована панель молекулярно-генетических маркеров,которая включает определение аномального метилирования генов MGMT,CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3.5.Специфичностьпредложеннойпанелигенетическихмаркеровсоставила 60%, а чувствительность 86%, среди пациентов с аномальнымметилированием панели молекулярных маркеров вероятность прогрессиипищевода Барретта почти в 10 раз выше (OR=9,559) по сравнению сбольнымибезаномальногометилирования,чтодоказываетеепрогностическую ценность.6.У больных пищеводом Барретта без доказанной дисплазии эпителиявысокой степени, вне зависимости от степени укорочения пищевода,правомочныорганосохраняющиеантирефлюксныеоперации,которыепозволяют за счет устранения патологического рефлюкса вызыватьрегрессиюэпителияБарретта,чтоподтверждаетсянетолькоприэндоскопическом исследовании, но и молекулярно-генетическом уровне.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Пациентам с пищеводом Барретта при отсутствии морфологическихпризнаков дисплазии высокой степени можно выполнять (показаны?)органосохраняющие антирефлюксные операции, при условии созданияэффективной манжеты.2.При отсутствии у пациента множественных операций на брюшнойполости в анамнезе и сопутствующих сердечно-легочных заболеваний,препятствующихналожениюкарбоксиперитонеумаоперациипредпочтительнее выполнять лапароскопическим доступом.3.В случае диагностированного укорочения пищевода I степени наиболееоправдано применение фундопликации в модификации А.Ф.
Черноусова. Убольных с укорочением II степени предпочтение следует отдавать клапаннойгастропликации.1494.В случае выявления интраоперационно общего пищеводно-аортальногоотверстия рекомендовано выполнение крурорафии с целью избеганиямиграции органов брюшной полости в заднее средостение с нарушениемадекватного функционирования антирефлюксной манжеты и развитияугрожающих жизни осложнений. В других случаях выполнение крурорафии,как и фиксации антирефлюксной манжеты к ножкам диафрагмы неоправдано.5.Больным пищеводом Барретта до и после операции рекомендовановыполнениемолекулярно-генетическогоанализаобразцовслизистойпищевода для наиболее оптимальной оценки риска онкологическойпрогрессии.ПРИЛОЖЕНИЕОПРОСНИК SF-36русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИКЖФ. и.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
