Диссертация (1140950), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Группа ТМА в целом.ПоказателиBСтд.Ошибка Wст.св.Знч. (р)Exp(B)Hb (при выписке)-0,0790,0335,82810,0160,924Тромбоцитопения2,7191,1415,67510,01715,161ЛДГ-0,0010,0010,8910,3460,999плазматерапия1,7221,9680,76610,3825,593ДВС1,8191,1692,42410,1206,168антикоагулянты-2,4661,0775,24610,0220,085Константа3,23,6150,78310,37624,529р – уровень статистической значимости различий; полужирным шрифтом выделеныстатистически значимые различия между группами100При пошаговом включении (метод Forward LR) наиболее адекватная модельполучена на 4-м шаге, процент правильно предсказанных исходов составил90% (χ2=33,4; -2 LLG=30,4; R2(N)=0,666 , р=0,000). В эту модель вошлиследующиепоказатели:ДВСсиндром,тромбоцитопения,назначенияантикоагулянтов и уровень гемоглобина при выписке, которые оказалисьнезависимымистатистическизначимымифакторами,влияющиминалетальный исход в группе ТМА в целом (таб.19).Таблица 19.Показатели в уравнении.
Группа ТМА в целом (метод forward LR)ПоказательРазвитие ДВСHb при выписке, г/лПоражение легкихТромбоцитопенияАнтикоагулянтыADAMTS 13Exp (B)Р5,0621,0391,0841,8352,60,2090,0180,0210,2980,1760,1060,647р – уровень статистической значимости различий; полужирным шрифтом выделеныстатистически значимые различия между группамиНесмотря на то, что при проведении однофакторного анализа летальности погруппе ТМА в целом диагноз не влиял на исход мы решили провестианалогичные вычисления в группе КАФС и аГУС отдельно.При исследовании факторов, влияющих на летальность, оказалось чтозначимых различий в группе КАФС не было (таб.20).101Таблица 20.Однофакторный анализ общей летальности в группе КАФСПараметрПол: м/жВозрастИндекс органного пораженияРецидивы ТМА -/+Поражение сердца -/+Поражение ЦНС-/+Поражение легких -/+Развитие ДВС -/+Потребность в ЗПТ-/+Плазматерапия -/+Антикоагулянты -/+САДДАДHb в острый период,г/лHb при выписке, г/лТромбоциты в острый периодТромбоциты при выпискеЛДГКреатининСКФ 1 (острый эпизод)СКФ 2 (в исходе)ПУФибриногенADAMTS13, %Живы11 /1134,36±12,14,5720 (90,9%)/ 2(9,1%)6 (27,3%)/ 16(72,7%)7 (31,8%)/15 (68,2%)10(42,5%)/ 12(54,5%)19(86,4%)/ 3(13,6%)14(66,7%)/ 7(33,3%)7(31,8%)/ 15(68,2%)0/ 22(100%)174±3595±1884,2±22,2112,5±2487[53;150]210[190;300]630[530; 950]210 [165; 405]52[33;60]50 [23;81,5]1,7 [0,23;4]4,3±1,165 [41,5; 73,5]Умерли2/637,5±11,25,298 (100%)/ 03(37,5%)/ 5(62,5%)3(37,5%)/ 5(62,5%)2(25,0%)/ 6(75,0%)5(62,5%)/ 3(37,5%)5(62,5%)/ 3(37,5%)0/ 8 (100%)1 (12,5%)/7(87,5)178±3690±1574,5±24,972,4±4660[21;142,5]360[96,5;475]600 [575; 998]170 [70; 500]45 [29; 46]31 [15;70]1 [0,3;3,0]4,6±1,430 [18;37]P0,3930,156nsnsnsnsnsns0,84ns0,9821,00,2190,1850,8720,6290,9330,5650,2280,7840,9590,766nsОднако у умерших пациентов индекс органного поражения был выше (5,29 vs4,57), чаще встречалось поражение легких (54,5% vs 75%) и развитие ДВС(13,6% vs 37,5%).
Среди пациентов с КАФС, достигших летального исхода,наблюдалось персистирование анемии: так, медиана уровня гемоглобина привыписке составляла 72,4 г/л, а в группе выживших пациентов – 112,5 г/л. Приэтом по уровню ЛДГ и выраженности тромбоцитопении больные неразличались. Активность ADAMTS-13 в группе умерших пациентов была вдвоеменьшей (30% vs 65%).При проведении многофакторного анализа в группе КАФС такжестатистически значимых факторов, влияющих на исход, не выявлено.При однофакторном анализе общей летальности в группе аГУС выявленызначимые различия по тем же факторам, что и по группе ТМА в целом:поражение легких, развитие ДВС, гемоглобин и тромбоциты при выписке, не102назначение антикоагулянтов (таб.21).
Таким образом, факторы влияющие налетальность, выявленные в группе ТМА в целом, в основном характерны дляаГУС, а не для КАФС.Таблица 21.Однофакторный анализ общей летальности в группе аГУСПараметрЖивыУмерлиPПол: м/ж21 /177/4nsВозраст28,66±11,727,0±16,60,212Число пораженных органов2,682,640,951Рецидивы ТМА -/+9(23,7%)/ 29 (76,3%)1(9,1%) / 10 (90,9%)0,276Поражение сердца -/+29(76,3%)/ 9(23,7%)9(81,8%)/ 2 (18,2%)0,527Поражение легких -/+25(65,8%)/13(34,2%)4 (36,4%)/ 7( 63,6%)0,047Развитие ДВС -/+; (n=50/19)35(92,1%)/ 3(7,9%)4 (36,4%)/ 7( 63,6%)0,002Потребность в ЗПТ27(71,1%)/11(28,9%)10(90,9%)/ 1(9,1%)0,173Плазматерапия -/+11(28,9%)/ 27(71,1%)2(18,2%)/ 9(81,8%)0,386Антикоагулянты -/+16(42,1%)/ 22(57,9%)7(63,6%)/ 4(36,4%)0,180САД168±34176±340,378ДАД92±1193±120,482Hb в острый период71,5±19,268,7±10,60,502Hb при выписке г/л118±1792±160,003Тромбоциты в острый период 99[58;135]72,5[37;126]0,196Тромбоциты при выписке222 [196;272,5]162,5[134,7;216,2]0,003ЛДГ867 [602; 1634]577,5 [464; 1158]0,102SCr686 [434,5; 1006,5]900 [611; 1184]0,265СКФ 1 (острый эпизод)10 [5; 18,5]5 [4; 7]0,012СКФ 2 (в исходе)45,5 [29; 78,7]nsПУ3 [0,4;5 ,0]2 [1; 3,0]0,718Фибриноген3,7 ±1,43 ±1,20,488ADAMTS13, %81,5 [54,5; 98]66 [39,5; 91,5]0,411р – уровень статистической значимости различий; полужирным шрифтом выделеныстатистически значимые различия между группамиПри проведении многофакторного анализа общей летальности в группеаГУС также выявлены закономерности, аналогичные таковым по группе ТМАв целом.
При одномоментном включении всех факторов (метод enter) процентправильно предсказанных исходов составил 93,9%, из них летальных исходов– 77,8% случаев. Показатели значимости модели были удовлетворительными(χ2=25,0; -2 LLG=13,67; R2(N)=0,770 , р=0,002).103Таблица 22.Переменные в уравнении (метод enter). Группа аГУСПоказателиBСтд.Ошибка Wст.св.
рExp(B)Hb при выписке-0,1350,064 4,49110,0340,873Креатинин-0,0010,002 0,31310,5760,999ЛДГ00,001 0,00210,9621антикоагулянты-4,1662,893 2,07410,1500,016плазматерапия12,34 0,18310,6692,719Поражение легких0,6362,14 0,08810,7661,889Развитие ДВС4,5613,084 2,18710,13995,644Тромбоциты привыписке-0,020,015 1,68910,1940,98Константа16,7627,857 4,55110,03319031422,06р – уровень статистической значимости различий; полужирным шрифтом выделеныстатистически значимые различия между группамиФакторами, статистически значимо влияющими на исход в группе аГУС,были гемоглобин при выписке, наличие тромбоцитопении, развитие ДВСсиндрома и не назначение антикоагулянтной терапии (таб.22).
При пошаговомвключении (метод Forward LR) наиболее адекватная модель получена на 3-мшаге, процент правильно предсказанных исходов составил 89,2% (χ2=25,3; -2LLG=17,9; R2(N)=0718 , р=0,000). В эту модель вошли показатели: ДВСсиндром, не назначение антикоагулянтов и уровень гемоглобина при выписке,которые оказались независимыми статистически значимыми факторами,влияющими на летальный исход в группе аГУС (таб.23).Таблица 23.Переменные в уравнении (метод Forward LR). Группа аГУСBWрExp(B)Hb при выписке-0,144 5,895 0,0150,866антикоагулянты-3,438 3,332 0,0680,032Развитие ДВС5,5495,84 0,016257р – уровень статистической значимости различий;полужирным шрифтом выделены статистическизначимые различия между группамиПо характеру почечных исходов в нашем исследовании больные аГУС иКАФС достоверно не различались (таб.13).
Однако полное восстановлениефункции почек чаще встречалось в группе КАФС (33,3% vs 16,3%).104ТерминальнаяпочечнаянедостаточностьвисходеостройТМАконстатирована у 44,9% больных аГУС и у 30,0% − КАФC. У остальныхбольных с равной частотой в обеих группах в исходе острого эпизода функцияпочек восстановилась до уровня хронической болезни почек 1-4 стадий.Необходимо отметить, что часть больных КАФС имели признаки пораженияпочек до развития осторого эпизода, а в результате лечения вернулись иисходному уровню функции почек. Для оценки возможных факторов,влияющих на достижение почечного исхода, мы провели однофакторный имногофакторный анализы по группам КАФС и аГУС отдельно, так как частотадостижения ТПН и восстановления функции почек значительно различались.При оценке различных факторов, влияющих на почечный исход в группеКАФС, оказалось, что чаще достигали ТПН мужчины (66,7%), (таб.24).
Упациентов,достигшихпочечногоисхода,отмечаласьполиограннаянедостаточность с вовлечением большего количества органов (индексорганного поражения 5,44 против 4,48). Пациенты, у которых поражение почекбыло представлено ОПП, чаще достигали ТПН, по сравнению с пациентами ссиндромом сосудистой нефропатии ( 57,1% против 20%). Гематологическиепоказатели значимо не влияли на почечный исход, однако отмечена большаявыраженность анемии и тромбоцитопении в острый период у пациентов,достигших ТПН (таб.24).105Таблица 24.Однофакторный анализ почечной летальности в группе КАФС.ПараметрПочечный исходPНе наступилНаступилПол: м/ж7 (33,3%)/14(66,7%)6 (66,7%)/3(33,3%)0,099Возраст34,24±11,237,44±13,80,548Индекс органного поражения4,485,440,077Рецидивы ТМА -/+19(90,5%)/ 2(9,5%)9(100%) / 00,483ОПП, n=73 (42,9%)4 (57,1%)0,096ССН, n=2016(80%)4 (20%)0,104Плазмотерапия -/+5(23,8%)/ 16(76,2%)2(22,2%)/ 7(77,8%)nsАнтикоагулянты -/+1/ 21 (100%)1(11,1%)/8(88,9%)nsПЗ и/или ЦСТ -/+0/ 21(100%)3 (33,3%)/6(66,7%)nsHb в острый период87 [67,5;100]60 [57,5;87]0,137Hb при выписке г/л120 [99,5;137]112 [97;130,5]0,625Тромбоциты в острый период90[59;190]74[54;165]0,625Тромбоциты при выписке230 [180;380]260[170;355]0,722ЛДГ600 [545; 820]500 [260; 815]0,179СКФ 1 (острый эпизод)50 [32,5; 60]31 [30; 44]0,321Протеинурия0,9 [0,3; 4,5]1,8 [0,4; 3,0]0,980р – уровень статистической значимости различий; полужирным шрифтом выделеныстатистически значимые различия между группамиПри проведении многофакторного анализа почечной летальности в группеКАФС статистически значимых факторов выявлено не было.Аналогичными методами мы оценили влияние различных факторов напочечный исход в группе аГУС (таб.25).
При однофакторном анализеоказалось, что значимые различия были только по методам лечения. Вгруппе аГУС пациентам, достигшим почечного исхода, чаще назначалииммуносупрессивную терапию преднизолоном и/или цитостатиками (63,6%против 40,7%).106Таблица 25.Однофакторный анализ почечной летальности в группе аГУС.ПараметрПочечный исходPНе наступилНаступилПол: м/ж16 (59,3%)/11(40,7%)12 (54,5%)/10(45,5%)0,779Возраст28,3±11,228,23±14,70,896Индекс органного поражения 32,270,776Рецидивы ТМА -/+21(77,8%)/ 6(22,2%)18(81,8%) / 4(18,2%)0,506ОПП, n=3620 (55,5%)16 (44,5%)0,556ССН, n=94 (44,4%)5 (55,6%)0,737Плазматерапия -/+6(22,2%)/ 21(77,8%)7(31,8%)/ 15(68,2%)0,332Антикоагулянты -/+11(40,7%)/16 (59,3%)12(54,5%)/10(45,5%)0,250ПЗ и/или ЦСТ -/+16 (59,3%)/ 11(40,7%)8 (36,4%)/ 14(63,6%)0,095Hb в острый период70 [63;87]66 [52;82]0,165Hb при выписке г/л115 [92;128]110 [100;128]0,539Тромбоциты в острый период 90[39;118]98[71;146]0,256Тромбоциты при выписке220 [165;282]213[168;253]0,755ЛДГ718 [555; 2250]854 [600; 1116]0,776СКФ 1 (острый эпизод)10 [5; 20]6,5 [5; 15]0,507Протеинурия2,75 [1,0; 5,25]2,5 [0,3; 4,75]0,628р – уровень статистической значимости различий; полужирным шрифтом выделеныстатистически значимые различия между группамиПри проведении многофакторного анализа почечной летальности в группеаГУС статистически значимых факторов выявлено не было.Учитывая выявленное влияние терапевтического подхода к лечению острогоэпизода в группе аГУС, мы провели анализ влияния лечения на почечныйисход и в группе КАФС (таб.26).Таблица 26.Почечный исход у больных КАФС и аГУС в зависимости от методовлеченияиммуносупрессивная терапияДиагнозпочечный исходнетПЗПЗ+цитостатикиКАФС,не наступил, n=2107 (33,3%)14 ( 66,7%)n=30наступил, n=93 (33,3%)2 (22,2%)4 (44,5%)аГУС,не наступил, n=2716 (59,3%)7 (25,9%)4 (14,8%)n=49наступил, n=228 (36,3%)10 (45,5%)4 (18,2%)У пациентов с КАФС, получающих иммуносупрессивную терапию (ИСТ),реже наступала ТПН.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
