Диссертация (1140950), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Как правило, врезультателеченияотмечаласьбыстраяположительнаядинамикасоснижением печеночных трансаминаз до нормальных значений. Только в одномслучае КАФС было отмечено развитие синдрома Бадда-Киари. Ишемическоепоражение селезенки с развитием инфарктов выявлено в 4 случаях КАФС и в1-аГУС (по данным аутопсии).Мы проанализировали взаимосвязи поражений различных органов ЖКТмежду собой (рис.
19). Оказалось, что у пациентов с КАФС достоверно чащеотмечалось одновременное поражение печени и кишечника, а также печени иселезенки, а у больных аГУС – желудка и кишечника, и желудка и печени.Рисунок 19. Взаимосвязи поражения органов ЖКТ между собой упациентов КАФС и аГУСПоражение кожиРазвитие микроциркуляторных повреждений кожи характерно дляТМА.
Однако в нашем исследовании ни у одного пациента с аГУС таковыхне было.При КАФС поражение микроциркуляторного русла кожи наблюдалосьу 20 (66,7%) пациентов (таб. 7). При этом в большинстве случаевотмечалось сетчатое ливедо ( n=19, 63,3%), а в 8 случаях (26,7%) развились93язвенно-некротическиеповреждениякожинижнихи/иливерхнихконечностей.Поражение органа зренияРазличные нарушения зрения были выявлены у 4-х пациентов с КАФС(13,3%) и у 11 больных аГУС (22,4%), р=0,316.
Пациенты предъявлялижалобы на преходящее нарушение зрения, затуманивание, полную потерюзрениянаодинглаз,диплопиюифотопсии.Поданнымофтальмологического обследования характер поражения был представленангиопатией сетчатки и окклюзией сосудов сетчатки.3.2. ЛечениеВ задачи нашего исследования не входила оценка эффективноститерапии. Учитывая развитие полиорганной недостаточности у всех больныхКАФС и у части больных аГУС, как правило, больные получалимногокомпонентнуюмочегонныеинфузионнуюпрепаратыидр.терапию,Мыаоценилитакжечастотуантибиотики,примененияиммуносупрессивной, антикоагулянтной терапии и лечения СЗП у больныхс КАФС и аГУС (таб.10), а также мы выделили различные комбинацииназначения вышеуказанных методов лечения у больных КАФС (таб.11) иаГУС (таб.12).
Многообразие данных комбинаций, особенно при леченииаГУС (таб.12), затрудняет анализ, в связи с чем выявить наиболееэффективную схему лечения не представляется возможным. Однако, хотя ив отсутствие статистической значимости, выделенные нами комбинацииметодов лечения дают возможность в первом приближении оценитькачество терапии при ТМА, а с другой стороны свидетельствуют о том, чтоэта проблема не достаточно узнаваема в клинической практике и нуждаетсяв дальнейшем изучении.Большинство больных обеих групп в нашем исследовании получалиплазмотерапию в виде плазмообмена и/или инфузии: 23(76,6%) с КАФС и37 больных аГУС (75,5%). Антикоагулянтная терапия проводилась всем94больным КАФС, за исключением одного пациента, который поступил втяжелом состоянии с полиорганной недостаточностью в реанимационноеотделение по месту жительства и умер через 7 суток. Более чем у половиныпациентов с аГУС в лечении также использовались антикоагулянты.Иммуносупрессивная терапия проводилась в большинстве случаевКАФС (90%) и была представлена монотерапией преднизолоном (ПЗ) у 9-ибольных (2 – ВАФС и 7 – ПАФС), сочетанным применением ПЗ ицитостатиков у 18 больных (10 – ВАФС и 8 – ПАФС).
В 3-х случаях (10%)назначался биологический препарат ритуксимаб. В половине случаев аГУСтакже назначались иммуносупрессивные препараты (таб.10), что повидимому, можно объяснить неясностью диагноза в дебюте болезни в связис малыми знаниями врачей об этом заболевании, а также их привычкойлюбое быстро нарастающее ухудшение функии почек у молодого пациентарассматриватькакпроявлениеБПГН.Патогенетическоелечениеэкулизумабом (рекомбинантные гуманизированные моноклональные антителакласса Ig G к С5 компоненту комплемента) получали лишь 18,4% пациентов саГУС (таб.10).95Таблица 10.Методы лечения больных КАФС и аГУСдиагнозЛечениеПлазмаантикоагулянтнаяКАФС, n(%)аГУС, n(%)СЗП17(56,7)36(73,5)ПО11(36,7)21(42,9)НФГ/НМГ24(80,0)26(53,1)17(56,7)6(12,3)3(10,0)-терапияМоноклональныеНепрямыеантикоагулянтыритуксимабантителаэкулизумаб-9(18,4)иммуносупрессивнаяНе проводилась3(10,0)24(49,0)терапияПЗ9(30,0)17(34,7)ПЗ+цитостатики18(60,0)8(16,3)СЗП – свежезамороженная плазма, ПО – плазмообмен, ПЗ-преднизолон, НФГ –нефракционированный гепарин, НМГ – низкомолекулярный гепаринТаблица 11.Комбинация разных методов лечения и исходы у больных КАФСВариантыкомбинацийИС+ПЛ+АКИС+ПЛ+АК+ЗПТИС+АКИС+ПЛ+АК+РИТПЛ+АКАКПЛ+ЗПТпочечный исход, nВсегоПациентов ХБПХБПХБПn=30 (%) 1 стадии2-4 стадий 5 стадии10 (33,4)278 (26,7)046 (20,0)323 (10,0)211 (3,3)001 (3,3)001 (3,3)00ИС- иммунносупрессия, ПЛ-плазма,почечная терапия, РИТ-ритуксимабАК-антикоагулянты,ЗПТ-летальныйисход, n14101116100001заместительнаяБóльшая часть пациентов с КАФС получали комбинированнуютерапиюиммуносупрессивнымиплазмотерапию (n=10, 33,4%)препаратами,иантикоагулянтамии8 (26,7%) пациентов – такую жекомбинацию с добавлением заместительной почечной терапии (таб.11)Лечение больных аГУС представлено большим числом разных96вариантов, однако практически все они включают назначение плазмы(таб.12).
Тем не менее, в 4-х случаях (8,2%) лечение ограничилось толькопроведением ЗПТ и все эти пациенты достигли ТПН, а один пациент умер.Таблица 12.Комбинация разных методов лечения и исходы у больных аГУСВариантыкомбинацийИС+ПЛ+АК+ЗПТПЛ+ЗПТИС+ПЛ+ЗПТПЛ+АК+ЗПТЗПТИС+ПЛ+АКИС+ПЛ+АК+ЭКУИС+АК+ЗПТИС+АК+ЗПТ+ЭКУПЛ+АКПЛАКИСАК+ЭКУПЛ+ЭКУПЛ+ЗПТ+АК+ЭКУЭКУНе проводилосьВсегопациентовn=49 (%)7 (14,3)7 (14,3)6 (12,3)5 (10,2)4 (8,2)4 (8,2)3 (6,1)2 (4,0)2 (4,0)1 (2,0)1 (2,0)1 (2,0)1 (2,0)1 (2,0)1 (2,0)1 (2,0)1 (2,0)1 (2,0)почечный исход, nХБП 1 ХБП 2-4стадии стадий100101000011000100летальный исход,nХБП 5стадии001302100100110011534131121000000000141110101000001000ИС- иммунносупрессия, ПЛ-плазма, АК- антикоагулянты,ЗПТ- заместительнаяпочечная терапия, ЭКУ-экулизумаб3.3. ИсходыЛетальный исход отмечался с равной частотой в обеих группах и составил26,7% в группе КАФС и 22,5% − аГУС (р=0,733), (таб.13).
В группе КАФС из8 умерших пациентов четверо умерли в момент острого эпизода. Согласноданным аутопсии, во всех 4-х случаях причиной смерти стала полиорганнаянедостаточность. У остальных больных смерть наступила после выписки изстационараипричиныеенеизвестны.ВгруппеаГУС,согласнопатологоанатомическому диагнозу причинами смерти были: полиорганнаянедостаточность в 5-и случаях, в 1 – ОПН и в 1 – менингит.
Смерть от97менингита (в аутопсийном материале методом ПЦР выделена Neisseriameningitides) наступила у пациента с рецидивирующим течением аГУС,леченного экулизумабом в течении 5 месяцев. В остальных 4-х случаях –смерть наступила после выписки из стационара, аутопсия не проводилась.Таблица 13.Исходы острого эпизода ТМА при КАФС и аГУСИсходы, n(%)КАФС, n=30(%)pаГУС, n=49(%)Летальный8(26,7)0,73311(22,5)ТПН9(30,0)0,18822(44,9)ХБП 1-4 стадий3(10,0)0,6978(16,3)Восстановлениефункции почек10(33,3)0,7828(16,3)Поскольку частота общей летальности была одинаковой у пациентов КАФС иаГУС, анализ факторов, влияющих на летальный исход, проводили по всейгруппе ТМА в целом (таб.14). Однофакторный анализ общей летальностипоказал, что чаще умирали больные, у которых в момент осторого эпизода былболее высокий уровень ЛДГ (p=0,140), а после купирования острого эпизодасохранялась анемия (гемоглобин р=0,001) и снижение числа тромбоцитов(p=0,082), было поражение легких (р=0,023), развивался ДВС (р=0,001), атакже пациенты с низкой СКФ в момент острого эпизода (р=0,099).
Отмечено,что у пациентов с летальным исходом медиана активности ADAMTS-13 былапрактически вдвое меньше таковой, чем в группе выживших пациентов(р=0,117), (таб 14.).98Таблица 14.Однофакторный анализ общей летальности по группе ТМА в целом(КАФС и аГУС)ПараметрЖивы60 (75,9%)22(73,3%)/38(77,6%)32 (78%)/28(73,7%)30,75±12,13,3749(81,7%)/11 (18,3)Умерли19 (24,1%)8(26,7%)/11(22,4%)9(22%)/10(26,3%)31,42±15,23,7918 (94,7%)/1(5,3%)PКАФС/аГУС0,787Пол: м/ж0,793Возраст0,854Число пораженных органов0,444Рецидивы ТМА0,275-/+Поражение сердца -/+35(58,3%)/25(41,7%)12(63,2%)/7(36,8%)0,793Поражение легких -/+35(58,3%)/25(41,7%)5(26,3%)/14 (73,68%)0,023Развитие ДВС -/+; (n=50/19)44(88%)/6(12%)9(47,4%)/10(52,6%)0,001Потребность в ЗПТ25(42,4%)/34(57,6%)6(31,6%)/13(68,4%)0,403Частота тяжелой АГ-/+29 (48,3%)/31(51,7%)8(42,1%)/11(57,9)0,793САД174±35178±360,435ДАД93±1494±140,602Hb в острый период76,2±2171±180,230Hb при выписке г/л118±1992±140,001Тромбоциты в острый период98,5[56;149]60[39;150]0,254Тромбоциты при выписке226[199;295]180[150;200]0,082ЛДГ600 [505; 1000]800 [600; 1223]0,140SCr499 [225; 907,5]759 [180; 945]0,722СКФ (острый эпизод)16[7;45]9 [5; 33]0,099ПУ2,5[0,3;5,0]1,4[0,7;3,0]0,724Фибриноген4,1±1,283,8±1,540,509ADAMTS13, %77 [55;98]43 [36;75]0,117р – уровень статистической значимости различий; полужирным шрифтом выделеныстатистически значимые различия между группамиУстановить различия по показателям комплемента не представлялосьвозможным, так как в группе с летальным исходом они были определенытолько у 3 человек.Многофакторный анализ общей летальности проводился методомбинарной логистической регрессии.
Исследовали влияние только тех факторов,которыеоказалисьзначимымиприоднофакторноманализе.Данныекодировали так, чтобы оценить влияние на летальность (0 – выжил, 1 – умер),согласно правилам кодировки при проведении бинарной логистическойрегрессии. При одномоментном включении всех факторов (метод enter)процент правильно предсказанных исходов составил 90%, из них летальныхисходов–80%случаев.Показателизначимостимоделибыли99удовлетворительными(χ2=35,7;-2LLG=28,1;R2(N)=0,698,р=0,000),(таб.15,16,17).Таблица 15.Объединенные тесты для коэффициентов моделиХи-квадратШаг 1ШагБлокМодельст.св.35,735,735,7Знч.666000Таблица 16.Сводка для модели-2 Log ПравдоподобиеШаг (LLG)1 28,111R квадрат Кокса и R квадрат НэйджелкеркаСнелла(R2N)0,6980,484Таблица 17.Таблица классификацииаНаблюденныеШаг 1ИСХОДпозитивныйлетальныйОбщий процентa Разделяющее значение = ,500ПредсказанныеИСХОДПроцент корректныхпозитивный летальный37294,93128090,7Факторами, статистически значимо влияющими на исход по группе ТМА вцелом, были гемоглобин при выписке, наличие тромбоцитопении, развитиеДВС синдрома и не назначение антикоагулянтной терапии (таб.18).Таблица 18.Переменные в уравнении (метод enter).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
