Диссертация (1140950), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Достоверные гематологическиепризнаки острой ТМА – микроангиопатическая гемолитическая анемия итромбоцитопения – выявлены у 44 больных с атипичным ГУС (90 %) и у 20 –63КАФС (69 %), (таб.3). Несмотря на то, что у 5-и пациентов с атипичным ГУС(10 %) не было данных о количестве тромбоцитов и/или ЛДГ в момент острогоэпизода, диагноз аГУС в дальнейшем был подтвержден морфологическимисследованием ткани почки, обнаружившим признаки ТМА, и в одном случаегенетическим исследованием.ВыраженностьМАГАбылабóльшейприаГУС,впользучегосвидетельствуют более низкие концентрации гемоглобина крови (p=0,064) иболее высокий (хотя и не достоверно) уровень ЛДГ, чем при КАФС (таб.3). Участи пациентов с аГУС были отмечены крайне высокие показатели ЛДГ, у 8 изних превышающие 2000 ЕД/л, а максимальный уровень составил 12 424 ЕД/л упациентки с послеродовым аГУС и полиорганной недостаточностью.
ПриКАФС уровень ЛДГ не превышал 2000 ЕД/л ни в одном случае. Степеньтромбоцитопении также была более выраженной при аГУС, хотя и безстатистической достоверности. Однако минимальный уровень тромбоцитов вмомент острого эпизода – 4 тыс. в мкл −зафиксирован у больной с КАФС, а вгруппе аГУС минимальное значение составило 24 тыс. в мкл. Максимальныйуровень тромбоцитов в момент острого эпизода у пациентов с КАФС составил300 тыс.в мкл., а при аГУС – 190. При анализе процентилей (квантилей)оказалось, что у 25% больных аГУС число тромбоцитов было менее 50 тыс.
вмкл., а у 10% - менее 30 тыс. в мкл.; в группе КАФС у 25% пациентовтромбоциты были менее 57 тыс. в мкл., а 10% - менее 38 тыс.3.1.2 Предрасполагающие факторы (триггеры)В нашем исследовании практически в половине случаев как КАФС (53,3%),так и аГУС (44,9%), острый эпизод развился без установленного триггера(таб.4).64Таблица 4.Провоцирующие факторы острого эпизода ТМА у больных КАФС и аГУСаГУС (n=49)Триггерn%2244,9нефротический синдром (НС)4инфекцияpКАФС (n=30)n%0,7391653,38,20,066001020,40,996620диарея48,20,724413,4беременность714,30,01013,3лекарства240,697310неизвестенр – уровень статистической значимости различий; полужирным шрифтом выделеныстатистически значимые различия между группамиВ остальных случаях среди выявленных провоцирующих факторов наиболеезначимыми в обеих группах были различные инфекции (у 20,4 % пациентов вгруппе аГУС и у 20% - КАФС), в основном представленные острымиреспираторными заболеваниями.
У одного пациента аГУС второй рецидив былобусловлен установленной инфекцией вирусом гриппа H1N1. Достаточно часторазвитию острой ТМА предшествовала диарея: у 4-х больных как КАФС (14%),так и аГУС (8%).У 4-х (8,2%) пациентов с аГУС выраженный нефротический синдром(суточная протеинурия от 6 до 10 г) предшествовал развитию ТМА, во времяострого эпизода которой все они имели ОПП и характерные гематологическиенарушения.
До развития ТМА функция почек у всех больных была нормальной.У 2-х из этих больных была диагностирована болезнь минимальных изменений,одному пациенту биопсия почки была выполнена через 8 месяцев послекупированиясегментарногоострогоэпизодаТМАгломерулосклероза,ивыявилаодномукартинупациентуфокальногоморфологическоеисследование ткани почки не проводилось.Приведенное ниже клиническое наблюдение иллюстрирует развитиеострой ТМА с полиорганной недостаточностью у одного из них.65Клиническое наблюдение 1Больной, 18 лет.
Заболел в августе 2012г., когда после травмы руки и введенияпротивостолбнячной сыворотки появились отеки на ногах. При обследованиипо месту жительства выявлен нефротический синдром (протеинурия 6,6 г/сут,общий белок 48 г/л, альбумин 22 г/л), функция почек сохранна (Scr 0,8 мг/дл),анализы крови в норме (гемоглобин 138 г/л, тромбоциты 320 тыс. в 1 мкл).Диагностирован ХГН нефротического типа.
Начата терапия преднизолономвнутрь (50 мг/сут.), проведено 2 сеанса сочетанной пульс – терапии безположительного эффекта. Госпитализирован в клинику нефрологии им.Е.М.Тареева в октябре 2012 г. К моменту поступления отмечалось нарастаниетяжести нефротического синдрома (протеинурия 9,9 г/сут, общий белок 40 г/л,альбумин 20 г/л), снизился диурез, отеки достигли степени анасарки, впервыеотмечено появление признаков микроангиопатического гемолиза (снижение Нвдо 119 г/л, повышение ЛДГ до 1000 ЕД/л, снижение числа тромбоцитов 146 тыс.в1мкл),чтопозволилопредположитьразвитиетромботическоймикроангиопатии. В связи с этим к проводимой терапии мочегоннымипрепаратами,инфузиямиальбумина,быладобавленатерапиясвеже-замороженной плазмой (СЗП) и подкожное введение низкомолекулярныхгепаринов.
Однако 05.11.2012г. течение заболевания осложнилось развитиемнефротическогокриза.Вдиуретическойтерапии,связисс12выраженнымноябряначатаНС,резистентнымтерапияксеансамиультрафильтрации. Несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию,сохранялась тенденция к гиперкоагуляции (тромбирование обоих ходовцентральноговенозногокатетера).Послепроведения13процедурультрафильтрации выраженность отеков значительно уменьшилась, однако упациента быстро нарастала анемия (Нв снизился до 91 г/л), оставалсяповышенным в 2-3 раза уровень ЛДГ, быстро уменьшалась СКФ, сталповышаться креатинин крови, достигший максимально 3,2 мг/дл.
27.11 упациента произошла внезапная потеря сознания с агональным дыханием.Констатирована клиническая смерть и начаты реанимационные мероприятия.66Через 5 минут отмечено восстановление дыхания и сердечно-сосудистойдеятельности. На ЭКГ - признаки острого повреждения миокарда нижнейлокализации с распространением на заднюю стенку, переднюю стенку,верхушку. Тропониновый тест положителен (1,3-0,6 нг/мл). 28.11.2012 г.
и01.12.2012г.отмеченыэпизодырецидивирующейлевожелудочковойнедостаточности, на ЭКГ появились признаки острой ишемии переднеперегородочных сегментов миокарда ЛЖ. В связи с этим выполнена экстреннаякоронароангиография, не выявившая патологии коронарных артерий, чтопозволилодиагностироватьнекоронарогенныйнекрозмиокарда.Припроведении 27.11.2012 г. МРТ и КТ-головного мозга патологических очагов икровоизлияний не обнаружено. Уже в первые сутки отмечалась быстраяположительная динамика в неврологическом статусе: восстановились сознаниеи двигательные функции в конечностях, однако сохранялась слабость в левойруке. При повторном МР-исследовании головного мозга через неделювыявленыизменениявкореголовногомозгадиффузногохарактера,свойственные микроциркуляторным нарушениям и не соответствующие зонамкровоснабжения (бассейнам магистральных внутримозговых сосудов).
Дляуточненияпричиныполиорганнойсердечно-сосудистойнедостаточностибылокатастрофыпредпринятосразвитиемдополнительноеобследование. Уровень ADAMTS-13 составил 98% (норма). Полученныеданные позволили предположить диагноз атипичного ГУС, осложнившеготечение ХГН нефротического типа. Было продолжено лечение инфузиями СЗПс малыми дозами гепарина, что привело к улучшению состояния больного: вдинамике отмечено уменьшение практически до нормальных значений ЛДГ,нормализовались функция почек и количество тромбоцитов, практическивосстановилсяуровеньгемоглобина.Однаконефротическийсиндромсохранялся, в связи с чем в июне 2013 г., через 8 месяцев после острого эпизодаТМА, была выполнена пункционная биопсия почки. В препарате 14 клубочков,в 5 из них определяются участки сегментарного склероза капиллярных петель собразованием грубых сращений с капсулой Боумена.
Стенки капиллярных67петель не утолщены, одноконтурные. Иммунофлюоресценция-Ig M, C3 +++ вучастках склероза капиллярных петель. Картина фокального и сегментарногогломерулосклероза.Генетический анализ методом секвенирования экзома выявил у больногогетерозиготную мутацию гена тромбомодулина, подтвердившую диагноз аГУС.В последующие годы сохранялся умеренный нефротический синдром,несмотря на проводимую иммуносупрессивную терапию (комбинированные«пульсы» преднизолона и циклофосфана, затем назначение микофенолатамофетила), функция почек сохраняется стабильно сниженной (ХБП 3 б стадии),рецидивов ТМА не было.Для КАФС характерными триггерами являются беременность, применениелекарственных препаратов (в нашем исследовании применение оральныхконтрацептивов и отмена антикоагулянтов), выявленные у небольшого числабольных этой группы (таб.4).
Однако в нашем исследовании беременностьдостоверно чаще являлась триггером развития аГУС (p=0,010). Кроме того,отягощенный акушерский анамнез (развитие ранней преэклампсии, выкидышина ранних сроках, внутриутробная гибель плода, внутриутробная задержкаразвития, преждевременные роды) одинаково часто встречался в группе КАФС(n=6; 20,0%) и аГУС (n=7; 14,3%), p=0,488.3.1.3. Характеристика дебюта острого эпизода ТМАКлинические проявления дебюта острого эпизода ТМА были оченьразнообразными и различались у больных КАФС и аГУС (рис. 9).6818,3ЖКТкожа23,3почечнаянедостаточностьАГ+мочс-м8,2поражениеЦНСсердечнаянедостаточностьаГУС%6,74,1ТЭЛАКАФС%051016,738,823,326,513,313,3152025303540Рисунок 9.
Клинические проявления дебюта болезни у пациентов КАФС иаГУСВ когорте больных КАФС наиболее частыми первыми проявлениями былинекротические изменения кожи, а также развитие острого почечногоповреждения, каждое из которых выявлено у 23,3 % пациентов. Нередко КАФСманифестировал резким повышением АД, а при обследовании у всех пациентовбыли выявлены изменения в анализах мочи (16,7% случаев). У 13,3% пациентовКАФС первым клиническим проявлением острого эпизода было внезапноепоявление выраженной одышки, болей в грудной клетке и кровохарканья, чтобыло обусловлено развитием тромбоэмболии легочной артерии и/или ее мелкихветвей.
Поражение ЦНС в дебюте было представлено развитием судорожногоприпадка у одной пациентки, у двух – ишемического инсульта и в одном случае– цефалгическим синдромом с нарушением зрения в виде преходящего двоенияв глазах и выпадения полей зрения. У двух больных КАФС (6,7%) в началеострого эпизода преобладали признаки острой сердечной недостаточности(ОСН) со снижением фракции выброса менее 40%, по данным ЭХОкардиографии в отсутствие признаков поражения коронарных артерий. Вдальнейшем у одного из этих пациентов при проведении сцинтиграфиимиокардаотмеченодиффузно-неравномерноераспределениерадиофармпрепарата, указывающее на некоронарогенную природу поражениямиокарда, что позволило предположить ТМА миокарда.
У одной пациенткиКАФС манифестировал развитием острого панкреатита.69Среди больных аГУС первым проявлением болезни в 38,8% случаев сталоострое почечное повреждение (ОПП), в 26,5% - АГ с мочевым синдромом, причем у ряда больных отмечено нарастание ранее существовавшей АГ иприсоединение изменений в анализах мочи.У 18,3% пациентов с аГУС первой жалобой было развитие диареи. У двухиз них клиническая картина соответствовала острому панкреатиту, причем нетолько с внешнесекреторной, но и с внутреннесекреторной недостаточностью(внезапное развитие сахарного диабета). В 2-х случаях аГУС манифестировалразвитием ТЭЛА и преэклампсии , а у 4-х больных – поражением ЦНС (острыйишемический инсульт у двух пациентов, дисциркуляторная энцефалопатия водном случае и судорожные припадки у одной пациентки).Рецидивирующее течение ТМА чаще встречалось у пациентов с аГУС,однако без достоверных различий, р=0,099.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
