Диссертация (1140950), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Ранее заболеваний почек не было. Беременностей, родовне было. Наследственный анамнез не отягощен. Заболела остро в августе 2012г., когда после погрешности в диете появился частый жидкий стул до 15 раз всутки с примесью крови. Госпитализирована по месту жительства, на87основании обнаружения множественных геморрагий на слизистой толстойкишки при колоноскопии установлен диагноз «неспецифический язвенныйколит». Получала терапию салофальком, метрогилом, аскорбиновой кислотой,ципрофлоксацином, апротексом, витаминами группы В. Диарея прекратилась,однако состояние пациентки неуклонно ухудшалось: нарастали слабость,одышка,появилисьявленияэнцефалопатии,значительноухудшилисьлабораторные показатели: при поступлении гемоглобин 132 г/л, в динамике86 г/л, креатинин при поступлении 67 мкмоль/л, при выписке-768 мкмоль/л.Переведена для лечения в нефрологический стационар.
При поступлении:состояние тяжелое, пастозность лица, верхних и нижних конечностей, АД150/90 мм.рт.ст., ЧДД-28 в мин., влажные хрипы в базальных отделах легких,Sat.O2=87%. Диурез по катетеру 1 л/сут. При обследовании выявленыпризнаки микроангиопатического гемолиза (Нв-47г/л, тромбоциты 110 тыс. в 1мкл., повышение уровня ЛДГ до 7 норм- 2764 ЕД/л), воспалительная реакциякрови (лейкоциты 11,6 *109, палочкоядерный сдвиг до 16 %) и азотемия(мочевина 45,3 ммоль/л, креатинин 910 мкмоль/л).
По данным рентгенографииоргановгруднойклетки:картинадвустороннейполисегментарнойнижнедолевой пневмонии. Повторное исследование через 2 суток выявилокартину отека легких на фоне двустороннего гидроторакса, наличиепневмонии не исключено. Диагностирована тромботическая микроангиопатияс поражением почек (ОПП) и легких (ОРДС). Начата плазмотерапия в видетрансфузий, низкопоточный гемодиализ, ультрафильтрация, переливаниеэритроцитной массы, антибактериальная терапия и ИВЛ. По даннымкомпьютерной томографии органов грудной клетки через 10 дней послепоступлениявнефрологическийстационарвыявленакартинаполисегментарной пневмонии справа, очаговой пневмонии слева, отека легких,двустороннего плеврита.
Проведено дополнительное обследование дляуточнения этиологии ТМА. Учитывая дебют заболевания с развития кровавойдиареи проведено исследование крови для исключения типичного ГУС- РПГАсдизентерийными«Зонне»,«Флекснера1-5,6»,сальмонеллезными,88иерсиниозными, псевдотуберкулезными антигенами была отрицательной.Подтвержден микроангиопатический характер гемолиза: гаптоглобин 0,28 г/л (норма 0,3-2,0), шизоциты 3% (норма до 0,1%), отрицательная проба Кумбса.Выявлено снижение С3 – 0,7г/л (норма 0,9-1,8), С4 – 0,14г/л (норма 0,1-0,4).Исключен КАФС (антифосфолипидные антитела не выявлены) и ТТП (уровеньADAMTS 13 – 55%). Установлен диагноз – «атипичный гемолитикоуремический синдром». На протяжении последующего месяца проводилисьполнообъемные плазмообмены №9, трансфузии СЗП (суммарно перелито 35 лза 1 месяц), введение низкомолекулярных гепаринов, антибактериальная,антигипертензивная и гастропротективная терапия, продолжалось проведениегемодиализа.
Проведение инфузионной терапии затруднялось развитиемрецидивов отека легких, в связи с чем была наложена трахеостома ивыполнялась продленная ИВЛ. В результате проводимой терапии через 1месяцпослепоступлениявнефрологическийстационарудалосьстабилизировать состояние пациентки: гемоглобин крови 120 г/л, тромбоциты271 тыс. в 1 мкл., ЛДГ 295 ЕД/л, креатинин 86 мкмоль/л, рентгенографиялегких –без патологии. На протяжении последующих пяти лет, до настоящеговремени состояние пациентки сохраняется стабильным, рецидивов ТМА небыло: креатинин 92 мкмоль/л, гемоглобин 128 г/л, тромбоциты 240 тыс., АД130/90 мм.рт.ст., анализ мочи без особенностей.Поражение органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)Поражение ЖКТ встречалось одинаково часто у больных КАФС и аГУС(таб.9): в 19 (63,3%) и в 25 (51,0%) случаях соответственно, р=0,285.
Однако убольных КАФС чаще отмечалось ишемическое повреждение кишечника,печени и селезенки, а у больных аГУС – желудка и поджелудочной железы(таб.9).Таблица 9.89Спектр поражения органов ЖКТ у больных КАФС и аГУСКАФС,n=30(%)раГУС,n=49(%)Желудок/пищевод1(3,3)0,00013(26,5)Кишечник17(56,7)0,00110(20,4)Печень11(36,7)0,11210(20,4)Поджелудочная железа1(3,3)0,01412(24,5)Селезенка4(13,3)0,0451(2,0)р – уровень статистической значимости различий; полужирным шрифтом выделеныстатистически значимые различия между группамиПоражение желудка и/или пищевода было выявлено у 13 больных аГУС(26,5%) и представлено развитием эрозивно-язвенного повреждения слизистой,по данным гастроскопии, которое клинически проявляло себя абдоминальнымболевым синдромом.
Достоверно чаще ТМА микроциркуляторного руслакишечника встречалось при КАФС (56,7% vs 20,4%; р=0,001).Поражение ЖКТ иллюстрирует клиническое наблюдение пациентки сСКВ и АФС, персистирующей высокой иммунологической активностью, укоторой катастрофический эпизод был спровоцирован развитием острогогастроэнтерита. Диарея сохранялась на протяжении нескольких месяцев ибылакупированапроведениемактивнойиммуносупрессивнойиантикоагулянтной терапии.Клиническое наблюдение 6Пациентка, 39 лет, с отягощенным акушерским анамнезом. Приобследовании после самопроизвольного выкидыша на сроке 18 нед.беременности были выявлены высокие титры антител к двуспиральной ДНК,кардиолипину(аКЛ)иволчаночныйантикоагулянт(ВА).Отмеченыартериальная гипертензия (АГ) и протеинурия, не превышающая 1 г/сут., безизменения мочевого осадка, суставной синдром, яркая эритема на лице, ливедона конечностях.
Госпитализирована в клинику нефрологии, внутренних ипрофессиональных болезней им. Е.М. Тареева. Диагностирована СКВ споражением почек и вторичным АФС. Для уточнения характера нефропатии90выполнена биопсия почки, выявившая картину ВН V класса (мембранознаянефропатия). Лечение преднизолоном в умеренных дозах купировалосуставной синдром, однако иммунологические показатели активности СКВ,как и серологические маркеры АФС, сохранялись в высоких титрах длительноевремя. С профилактической целью назначались антиагреганты (тромбо АСС100мг/сут).
Несмотря на это, у больной развились повторные тромбозыглубоких вен голени, нарастала протеинурия, АГ. Лечение было усилено засчет терапии низкомолекулярными гепаринами в острый период тромбозов споследующимназначениемварфарина,атакжезасчетпроведенияиммуносупрессивной терапии в виде сочетанных «пульсов» преднизолоном ициклофосфаном (ЦФА). В результате лечения была достигнута неполнаяремиссия ВН: суточная протеинурия не превышала 0,5 г, АД стабилизированона нормальных цифрах, однако сохранялась высокая иммунологическаяактивность.Через 6 лет после манифестации болезни пациентка перенесла острыйгастроэнтерит, после которого её состояние резко ухудшилось: вновьпоявились эритема на лице, яркие капилляриты на коже ладоней и стоп,лихорадка, анемия, артралгии мелких суставов, выраженный астеническийсиндром.
Отмечено нарастание АГ, которая приобрела резистентность кпривычной антигипертензивной терапии и сопровождалась интенсивными идлительнымиголовнымиПротеинурияувеличиласьболями,несвойственныминезначительно,однакобольнойранее.впервыебылозарегистрировано снижение СКФ при практически нормальном уровнекреатинина. Также впервые за время наблюдения появились признакипораженияжелудочно-кишечногоГоспитализированаэндоскопические(геморрагииивклиникуисследованиямножественныетракта:вболидекабревыявилиэрозиивживоте2007г..тотальноеслизистойидиарея.Проведенныепоражениепищевода,ЖКТжелудка,кишечника).
Учитывая отрицательные результаты анализов на кишечныеинфекции, эти изменения рассматривались как проявления ишемического91поражения ЖКТ в рамках АФС. Во время госпитализации отмечены признакимикроангиопатического гемолиза: гемоглобин 100 г/л, повышение уровня ЛДГдо 633 МЕ/л и тромбоцитопения - 85 тыс. в 1мкл. Принимая во вниманиесочетание поражения почек и ЖКТ у больной с вторичным АФС, высокойиммунологической активностью СКВ и гематологическими изменениями, былдиагностирован вероятный КАФС с развитием острой ТМА органовжелудочно-кишечного тракта и почек.
В результате лечения НМГ, инфузиямиСЗП, стероидными «пульсами» удалось на короткий период стабилизироватьпроцесс, нормализовались гематологические показатели: гемоглобин 129 г/л,тромбоциты 159 тыс., ЛДГ 461 ЕД/л. Однако течение болезни осложнилосьжелудочно-кишечным кровотечением, развитие которого могло быть связанокакспрогрессированиемТМА,приведшимкформированиюязв,обнаруженных в желудке и прямой кишке при повторных эндоскопическихисследованиях, так и с терапией НМГ. Последние были отменены, чтопрактически сразу привело к развитию острого илеофеморального тромбоза ипотребовалоусиленияплазмозамещающейтерапииивозобновлениягепаринотерапии. Несмотря на лечение СЗП, иммуносупрессантами иантикоагулянтами, проводимое в течение нескольких месяцев, процессмикроангиопатическоготромбообразованияприобрелрецидивирующеетечение: трижды в течение года отмечались эпизоды КАФС с развитиемтромбозов глубоких вен голени, поражением ЖКТ вплоть до образования язвпищевода, почек в виде резкого снижения СКФ и нарастающей АГ,резистентной к лечению тремя антигипертензивными препаратами, приумеренно выраженном мочевом синдроме (ПУ не более 1 г/сут, отсутствиегематурии).
Все 3 эпизода КАФС требовали инфузий больших объемов СЗП(за 4 месяца перелито 16 литров), длительного использования НМГ, что,однако, не позволило достичь стабильной ремиссии болезни. РезистентностьСКВ к традиционной иммуносупрессивной терапии требовала примененияновых подходов к лечению, в связи с чем было принято решение о назначенииритуксимаба. После проведения курса лечения ритуксимабом по 500 мг в/в92капельно еженедельно в течение одного месяца купированы все проявленияболезни. Констатирована ремиссия СКВ, сохраняющаяся до настоящеговремени, тромбозы не рецидивировали.Поражение печени наблюдалось в обеих группах без достоверныхразличий, и было представлено признаками синдрома цитолиза, вероятно, врезультате тромботического поражения мелких печеночных сосудов споследующим развитием ишемических инфарктов (таб. 9).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
