Диссертация (1140950), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Снормальными показателями функции почек, тромбоцитов и гемоглобинабольной был выписан из клиники. Через 5 мес. после выписки обследован78амбулаторно.Состояниеудовлетворительное.Жалобнепредъявляет.Абдоминальный болевой синдром не рецидивировал. Зрение на левый глазполностью восстановилось. АД – 120/80 мм.рт.ст. Мочевой синдромотсутствует. Анализы крови и показатели функции почек в пределахнормальных значений.3.1.5. Артериальная гипертензия (АГ)Подавляющее большинство пациентов с КАФС (93,1%) и аГУС (81,6%) вмомент острого эпизода имели артериальную гипертензию. Транзиторная АГотмечена только у 17 пациентов: 8 больных КАФС (26,7%) и 10 – аГУС(20,4%). У остальных пациентов АГ носила постоянный характер и требоваланазначения антигипертензивных препаратов.
Мягкая АГ (140-159/90-99)зафиксирована лишь у двух больных КАФС (6,7%) и у 9 – аГУС (18,4%).Средняя степень повышения АГ (160-180/100-110) также чаще встречалась приаГУС – у 14 больных (28,6%) против 6-и больных с КАФС (20,0%). ТяжелаяАГ зафиксирована у 20 (66,6%) больных КАФС и у 21 больного аГУС (42,8%).У 2-х пациентов с КАФС (6,7%) и у 4 (8,2%) – с аГУС цифры АД в моментострого эпизода оставались нормальными, у одной пациентки (2,0%) аГУСотмечалась гипотензия вследствие тяжелого поражения головного мозга.
Увсех пациентов с нормотензией из обеих групп в дальнейшем отмечено полноевосстановление функции почек. Однако у 3-х из 4-х больных аГУС снормальным АД впоследствии отмечались рецидивы ТМА, своевременнолеченные плазмотерапией.Достоверных различий по характеру и степени АГ между группами неполучено. Медиана систолического АД у больных в группах составила: 182,0[160;200] мм.рт.ст. у больных с КАФС и 170,5 [140;200] мм. рт.ст.
у больных саГУС; медиана диастолического АД – 94,3 [80;110] мм. рт.ст. vs 92,45 [85;100]мм.рт.ст., соответственно (рис. 13).79Рисунок 13. Медиана систолического и диастолического АД у больныхКАФС и аГУС.3.1.6. Экстраренальные проявления ТМАСпектр экстраренальных проявлений при КАФС и аГУС был сходным(таб.7).
Однако у больных КАФС полиогранная недостаточность протекалатяжелее, с вовлечением большего количества органов.Таблица 7.Спектр органного поражения у больных КАФС и аГУСПоражение органов, n(%)КАФСраГУСПочки30(100,0)-49(100,0)Сердце21 (70,0)0,00011(22,4)ЦНС20(66,7)0,00215(30,6)Легкие18(64,3)0,11520(40,8)Кожа20(66,7)0,0000ЖКТ19(63,3)0,28525(51,0)Орган зрения4 (13,3)0,31611(22,4)р – уровень статистической значимости различий; полужирным шрифтом выделеныстатистически значимые различия между группамиТак, индекс органного поражения оказался достоверно выше у больных КАФСи составил 4,77 против 2,67 при аГУС (p=0,000), (рис.14).80Рисунок 14.
Индекс органного поражения у больных КАФС и аГУСВ группе КАФС достоверно чаще отмечены поражение сердца, ЦНС и кожи.У 6 больных КАФС (20,0%) развитие полиорганной недостаточности былопервым клиническим проявлением болезни. В нашей когорте пациентов сострым эпизодом ТМА у 14 пациентов с КАФС (46,7%) и у 8 – аГУС(16,3%) отмечалось повышение температуры тела, р=0,002. В обеих группаху¼пациентовтечениеТМАосложнялосьразвитиемсиндромадиссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС): при КАФС в 6случаях (20,0%), при аГУС – в 10 (25,6%), р=0,582.Поражение сердцаКлинические проявления сердечной патологии у больных с ТМА могутбыть различными. Для оценки наличия поражения сердца мы оценивалижалобы пациента, данные ЭКГ, ЭХО-КГ, сцинтиграфии миокарда илабораторных анализов (маркеры острого повреждения миокарда). Признакикардиальной патологии были выявлены у 70% больных КАФС и у 22,4%больных аГУС (р=0,000).В нашем исследовании преобладающим вариантом поражения сердца вгруппе КАФС была клапанная дисфункция разной степени тяжести,выявленная у 17 (56,7%) больных: недостаточность и/или стеноз митрального,81аортального и/или трикуспидального клапана, фиброз и кальциноз створокклапанов (рис.15).
Однако нельзя достоверно определить давность развитияпатологииклапанов,таккакубольшинствапациентовразвитиюкатастрофического эпизода предшествовали различные проявления АФС, втом числе и кардиальные. В группе аГУС изменений клапанного аппаратасердца установлено не было.Развитие острого инфаркта миокарда было зафиксировано в каждойгруппе в 4-х случаях (рис. 15).
Одному пациенту с аГУС была выполненакоронароангиография, по данным которой было исключено поражениекрупных коронарных артерий (клинический пример 1). В 9 (30,0%) случаяхпри КАФС и в 6 (12,2%) – аГУС при проведении перфузионнойтомосцинтиграфии миокарда (исследование в покое, индикатор 99мТс-МИБИс шагом томографии 6,75 мм) было выявлено диффузное неравномерноераспределение индикатора в миокарде, характерное для некоронарогенногопоражения миокарда.У 8 (26,7%) пациентов КАФС и у 9 (18,4%) – аГУС наблюдалось развитиеострой сердечной недостаточности (снижение глобальной сократимостимиокарда ЛЖ на фоне диффузного или локального гипокинеза с небольшойдилятациейкамерсердца,чащевсеголевыхотделовподаннымэхокардиографии). Из этих 8 пациентов КАФС трое умерли, у остальных 5-иудалось полностью купировать проявления сердечной недостаточности.
Вгруппе аГУС отмечалось значительное улучшение состояния сердца на фонелечения, несмотря на то, что функция почек не восстанавливалась: в 6 случаяхфракция выброса полностью нормализовалась. Однако в 2-х случаяхсохранялась сердечная недостаточность 2 а класса по NYHA, один пациентумер.826056,75040201003026,7300клапаны13,38,2ОИМ18,4ДКМП12,2КАФС(%)аГУС(%)ТМАмиокарда(СЦТ)Рисунок 15. Спектр кардиальной патологии у больных КАФС и аГУСОИМ – острый инфаркт миокарда, ДКМП – дилятационная кардиомиопатия, ТМАмиокарда (СЦТ) – тромботическая микроангиопатия миокарда по данным сцинтиграфииДанноеклиническоеенаблюдениеиллюстрируетразвитиесердечнойнедостаточности у пациента с аГУС через 3 месяца после манифестации ТМА.Клиническое наблюдение 3Пациент О., 25 лет.
Дебют заболевания за 2 года до поступления в клинику ввиде развития остронефритического синдрома (макрогематурия, отеки,олигурия, артериальная гипертензия – 170/110 мм.рт.ст, креатинин 4,2 мг/дл).Кардиологические жалобы отсутствовали. При обследовании выявленыснижение уровня гемоглобина до 67 г/л, тромбоцитов до 28 тыс. в 1 мкл,повышение уровня ЛДГ до 900 ЕД/л. Проводилась антибактериальная,инфузионная, диуретическая терапия без эффекта в отношении восстановленияфункции почек. Почечная недостаточность нарастала (креатинин 9,7 мг/дл),развилась анурия, в связи с чем начаты сеансы гемодиализа. С цельюуточнения диагноза проведена биопсия почки, выявившая характернуюкартину острой ТМА.
Диагностирован аГУС. Через 3 месяца после дебютазаболевания, при сохраняющихся лабораторных маркерах ТМА, выявленыпризнаки поражения сердца по данным Эхо-КГ: умеренная дилатация левогопредсердия (5,4 х 4,4 см), снижение глобальной сократимости ЛЖ – ФВ 40%(биплановым методом), гипокинез заднего отдела МЖП, базальных и среднихсегментов задней и задне-боковой стенок ЛЖ. ЭКГ без патологии. Учитывая83выявленные изменения, проводилось интенсивное лечение: 10 сеансовплазмообмена.
Однако ОПП не разрешилось, в связи с развитием ТПНпродолжен программный гемодиализ. При контрольной Эхо-КГ через 1 месяц– полости сердца не расширены, ФВ 64% (Тейхольц), асинхронное движениеМЖП с участками гипокинезии. Через 2 г. после острого эпизода в связи сжалобами на одышку проведена перфузионная томосцинтиграфия миокарда(ОЭКТ, исследование в покое, индикатор 99мТс-МИБИ с шагом томографии6,75 мм), нарушений в распределении индикатора не выявлено.Поражение ЦНСПоражение ЦНС достоверно чаще наблюдалось в группе КАФС (рис.16),при этом у больных преобладали тяжелые ишемические поврежденияголовного мозга. Спектр церебральной патологии представлен в таблице 8(таб.8).100,0%80,0%60,0%30,60%66,70%69,40%40,0%20,0%33,30%поражениеЦНСесть0,0%КАФСаГУСпоражениеЦНСотсутствуетРис.16.
Поражение ЦНС у больных КАФС и аГУС (p=0,002)Таблица 8.Поражение ЦНС при КАФС и аГУСКАФС,n=30(%)pаГУС,n=49(%)ишемический инсульт10(33,3)0,0004(8,2)ТИА2(6,7)ns2(4,1)ДЭП3(10)ns5(10,2)головные боли3(10)ns1(2,0)судороги2(6,7)ns3(6,1)ТИА-транзиторная ишемическая атака, ДЭП-дисциркуляторная энцефалопатия84Приведенное ниже клиническое наблюдение демонстрирует дебют остройТМА с проявлений энцефалопатии на фоне развития ОПП.Клиническое наблюдение 4Пациентка 58 лет, в течение многих лет страдала интенсивнымидлительными головными болями.
Акушерский анамнез отягощен: все 4беременности завершились преждевременными родами на сроках 28-30недель.С40летотметилаповышениеАДдо160/90мм.рт.ст.,антигипертензивные препараты принимала ситуационно. Заболела остро, 29мая 2010 г., когда через неделю после обострения хронического гайморитаотметила появление интенсивных болей в животе опоясывающего характера,нарастающих головных болей с эпизодом потери сознания, выраженнойслабости, тошноты, рвоты, уменьшение количества мочи. Госпитализирована встационар по месту жительства. Состояние прогрессирующе ухудшалось,нарастали вялость и заторможенность, желтушность кожных покровов,развилась анурия. При обследовании обнаружена анемия (Нв 105 г/л),стремительное нарастание азотемии (уровень креатинина крови за 2 сутокувеличилсясо136до590мкмоль/л).Проводиласьинфузионная,детоксикационная терапия, в связи с развитием ОПП и нарастанием симптомовуремии начато лечение сеансами гемодиализа.
Для обследования с цельюуточнения диагноза переведена в клинику им. Е.М.Тареева. Состояние припоступлении крайне тяжелое, контакт затруднен. Кожные покровы желтушны,видимые слизистые иктеричны, голени и стопы пастозны. При обследованиивыявлены нормальные значения АЛТ и АСТ, однако уровень общегобилирубина был несколько повышен (23 мг/дл), отмечены усугубление анемии(Нв 68 г/л), тромбоцитопения (50 тыс. в 1 мкл.), повышение уровня ЛДГ (5000МЕ/л) и показателей внутрисосудистого тромбообразования (РКФМ и Ддимера). Активность ADAMTS 13 составила 60% (референсные значения от 93до 120%).
Проведенное обследование свидетельствовало в пользу наличияТМА, однако позволило исключить диагноз ТТП. Иммунологическое85обследование выявило повышение уровня аКЛ (аКЛ класса Ig G 26 МЕ/мл принорме до 10 МЕ/мл). С учетом отягощенного акушерского анамнеза,несомненных клинических симптомов острой ТМА (микроангиопатическаягемолитическая анемия с высоким уровнем ЛДГ, тромбоцитопения, ОПП),экстраренальных проявлений (поражение ЦНС, ЖКТ) диагностирован КАФС,который развился, по-видимому, после перенесенной инфекции (острыйгайморит) у пациентки с первичным АФС. Через 5 дней после началаплазмозамещающей терапии, назначения антикоагулянтов, проведения пульстерапии преднизолоном на фоне продолжающейся заместительной почечнойтерапииотмеченаположительнаядинамикавсостояниибольной:нормализация количества тромбоцитов и гемоглобина, снижение уровня ЛДГ,исчезновение желтухи.
Несмотря на это, функция почек не восстановилась,пациентка осталась диализзависимой, хотя через месяц после развития болезниполностью нормализовались гематологические показатели и регрессировалисимптомы поражения ЦНС.Поражение легкихПоражениелегких,клиническипредставленноеглавнымобразомразвитием дыхательной недостаточности, одинаково часто наблюдалось вобеих группах (рис.
17).100,0%80,0%40,00%55,20%поражениелегкихнет60,0%40,0%поражениелегкихесть60,00%20,0%44,80%0,0%КАФСаГУСРисунок 17. Поражение легких у больных КАФС и аГУС ( р=0,115)86Одышка была частой жалобой пациентов как с КАФС (n=21; 70%), так и аГУС(n=22; 44,9%), p=0,030. Однако характер легочной патологии был разный. ДляКАФС в большей степени было характерно развитие тромбоэмболии мелкихветвей легочной артерии, а для аГУС – респираторного дистресс синдромавзрослых, по-видимому обусловленного ТМА легочной ткани (рис.18).100,0%91,00%83,30%80,0%60,0%КАФС40,0%20,0%аГУС16,70%4,50%4,50%0,0%ОРДСпневмонияТЭЛАРисунок 18. Спектр легочной патологии у больных КАФС и аГУСОРДС (В)- острый респираторный дистресс синдром (взрослых)ТЭЛА- тромбоэмболия легочной артерииЛишь у одной пациентки с аГУС тяжелое течение тромботическоймикроангиопатии с развитием ПОН было осложнено развитием двустороннейпневмонии, подтвержденнойприпаталогоанатомическомисследовании.Однако при аутопсии были выявлены признаки не только фибринозно-гнойнойпневмонии, но и отека легких, который, вероятнее всего, был обусловленпрогрессирующей тромботической микроангиопатией микроциркуляторногорусла легких.Данноеклиническоенаблюдениеотражаетсочетанноетяжелоеповреждение почек и легких у больной с аГУС.Клиническое наблюдение 5Больная Б, 23 г..
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
