Диссертация (1140950), страница 10
Текст из файла (страница 10)
или снижение уровня тромбоцитов >25% от базального уровня) упациентов с острым почечным повреждением (ОПП), изолированным илисочетающимсяснарушениемфункциидругихоргановвследствиемикроциркуляторных тромбозов.Критерии включения:1. Возраст пациентов старше 18 лет2. Диагноз катастрофического антифосфолипидного синдрома установлен у 30пациентов на основании критериев 2002 г. (TAORMINA): поражение 3-х иболее органов, систем или/и тканей, подтвержденное морфологическим и/иливизуализирующимиметодамимагнитно-резонансноеисследованияисследование,(компьютернаяультразвуковаятомография,доплерография,сцинтиграфия), развитие болезни одномоментно или в срок не более однойнедели, морфологическое подтверждение окклюзии мелких сосудов хотя бы в50одном органе/ткани и лабораторное обнаружение антифосфолипидных антител(волчаночный антикоагулянт и/или антикардиолипиновые антитела и/илиантитела к β2-гликопротеину 1)[8].3.
Диагноз атипичного гемолитико-уремического синдрома установлен у 49больныхприналичииполногосимптомокомплексатромботическоймикроангиопатии: тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическаяанемия и признаки поражения почек (повышение креатинина и/или снижениескорости клубочковой фильтрации и/или изменения в анализах мочи), приисключении других форм тромботических микроангиопатий [98].Среди пациентов КАФС у 18 (60,0%) диагностирован первичныйантифосфолипидный синдром, у 12 (40,0%) вторичный АФС при СКВ.
У 8пациентов (27,6%) КАФС оказался первым клиническим проявлением болезни.В исследование не включались пациенты с ТТП, STEC-ГУС и вторичнымиТМА, ассоциированными c ВИЧ-инфекцией, злокачественными опухолями,химио- и радиотерапией, применением ингибиторов кальцийнейрина итрансплантациейорганов,характеризующимисяатакжеполиорганнымсдругимипоражениемзаболеваниями,(системныеваскулиты,сепсис с ДВС-синдромом, инфекционный эндокардит).2.2 Дизайн исследованияРабота состояла из ретроспективной и проспективной частей (рис.7). Вретроспективную часть были включены пациенты с диагнозом КАФС илиаГУС, перенесшие острую ТМА и наблюдавшиеся в Клинике нефрологии,внутренних и профессиональных болезней им.Е.М.Тареева в 2001 − 2011 гг.
Впроспективную группу были включены пациенты с этими же диагнозами,госпитализированные или консультированные в Клинике в период с 2012 по2017 г. включительно. Некоторые больные в момент манифестации острой ТМАбыли госпитализированы в стационары по месту жительства или пребывания,поэтому мы анализировали острый эпизод на основании медицинской51документации, что обусловливает недостаточную полноту информации в рядеслучаев. Так, данные об уровне ЛДГ получены только у 20 больных КАФС и у44 – аГУС.
В ретроспективную группу было включено 18 (60%) пациентов сКАФС и 5 – с аГУС (10,2%).Рисунок 7. Группы больныхМы сравнили ретро- и проспективные группы при обеих формах ТМА полабораторным параметрам и спектру органного поражения (таб.2). Оказалось,что по основным лабораторным параметрам больные не различались, аклинические проявления ТМА были сходными.
Исходя из этого длядальнейшего анализа больные из ретроспективной группы были объединены спроспективной. Таким образом, первую группу составили 30 больныхкатастрофическим антифосфолипидным синдромом (средний возраст – 35,2±12лет), вторую – 49 пациентов атипичным гемолитико-уремическим синдромом(средний возраст – 28,3±13 лет), (рис 7).52Таблица 2.Характеристика групп больных КАФС и аГУС:ретроспективная – 2001-2011 г.; проспективная – 2012-2017 гг.ПоказательКАФСПроспективнаяаГУСрn=12Возраст, летРетроспективнаяПроспективнаяn=18n=44рРетроспективнаяn=538,42 (±11)0,18533,06 (±12)27,4 0(±12)0,02636,20 (±8)Гемоглобин, г/л 79,25 (±22)0,78383,22(±24)69,64(±17)0,25481,80(±21)Тромбоциты,86,67 (±45)0,232138,94(±94)89,57(±48)0,027138,00(±36)n=90,766n=11n=430,692n=3600 [600; 950]803 [600;1268]тыс.мклЛДГ, ЕД/мл770 [540; 998]1200 [875;1600]Почки, n (%)12 (100%)1,00018(100%)44(100%)1,0005(100%)сердце, n (%)6 (50,0)%)0,05115 (83,3%)8(18,2%)0,0343(60,0%)ЦНС, n (%)8 (66,7%)1,00012 (66,7%)13 (29,5%)0,6312(40,0%)легкие, n (%)7(58,3%)0,87911(61,1%)16 (36,3%)0,0664(80,0%)ЖКТ, n (%)8(66,7%)0,75711(61,1%)22(50,0%)0,6723(60,0%)Летальные3(25,0%)0,4815(27,8%)11(25,0%)0,2040(0,0%)исходы, n (%)Все больные имели признаки поражения почек.
У большинства больных вгруппе аГУС поражение почек было представлено острым почечнымповреждением (ОПП) − n=36 (73,4%), а в группе КАФС – синдромомсосудистой нефропатии (n=20; 66,7%). Под ОПП понимали острое снижениефункции почек − нарастание креатинина крови более чем на 26,4 мкмоль/л (0,3мг/дл) в течение 2-х суток или повышение концентрации креатинина крови в 1,5раза от базального уровня в течение 7 суток или снижение диуреза менее 0,5мл/кг/ч в течение 6 часов ( в соответствие с рекомендациями KDIGO от 2012 г).Синдром сосудистой нефропатии регистрировали у пациентов с нарушениемфункции почек (снижение СКФ в сочетании с повышением креатинина илиизолированное) и артериальной гипертензией, независимо от наличия или53отсутствия мочевого синдрома.
Учитывая то, что развитие АГ может бытьобусловлено не только поражением почек, изолированная АГ не учитываласькак проявление нефропатии.Критериями АГ являлись уровень систолического АД ≥140 мм. рт.ст. и/илиуровеньдиастолическогоАД≥90мм.рт.ст.доназначенияантигипертензивных препаратов. При уровне АД 140-159/90-99 артериальнуюгипертонию считали мягкой, при уровне 160-179/100-109 – умеренной, АД≥180/110 АГ - тяжелой.
Транзиторной АГ считали эпизоды повышения АД приобычно нормальных его значениях и отсутствии ангиопатии сетчатки игипертрофии миокарда левого желудочка. Под злокачественной АГ понималистойкое повышение диастолического АД более 130 мм.рт.ст при наличиивыраженных изменений глазного дна (кровоизлияния в сетчатку, отек дисказрительного нерва, ватообразные экссудаты).Нарушение функции почек определяли при значении расчетной скоростиклубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI ниже 80 мл/мин и/или уровнекреатинина крови выше 1,4 мг/дл. Указанные биохимические показателирегистрировались в момент острого эпизода.
«Почечным исходом» (почечнаялетальность) считали достижение терминальной почечной недостаточности(ТПН), требующей проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ).Для оценки выраженности органного поражения в обеих группахиспользовали индекс органного поражения, который рассчитывали каксреднее значение числа пораженных органов у каждого пациента.2.3. Обследование больныхОбследование больных включало общеклинические и дополнительныеметоды. При поступлении пациента в Клинику им.Е.М. Тареева в моментострого эпизода, забор крови проводился как только был установлен диагнозТМА до начала проведения терапии.
При поступлении больных из другихстационаров, забор крови проводился при первом обследовании.Общеклиническоеобследование:выполнялосьнабазеКлиники54нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева1.клинический анализ крови;2.общий анализ мочи;3.суточная протеинурия;4.биохимические показатели крови – общий белок, альбумин, креатинин,мочевая кислота, глюкоза, холестерин и триглицериды, общий и прямойбилирубин, трансаминазы, электролиты, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), щелочнаяфосфатаза;5.коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время(АЧТВ); протромбиновый индекс (ПИ); уровень фибриногена, РКФМ, Д-димер.6.расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI.Всем больным выполняли рентгенографию органов грудной клетки,ультразвуковое исследование почек и брюшной полости, электрокардиограммуи эхокардиографию, в случае необходимости и в зависимости от спектраорганного поражения проводили компьютерную томографию и магнитнорезонансное исследование различных органов.Дополнительное обследование:1.иммунологические тесты – общая гемолитическая активность комплементаСН50, С3 и С4 (Клиника нефрологии, внутренних и профессиональныхболезней им.
Е.М. Тареева)2.маркеры АФС и СКВ: антинуклеарный фактор, антитела к нативной иденатурированной ДНК, волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновыеантитела и антитела к β2-гликопротеину-1 классов IgM и IgG (Клиниканефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева).3.активность металлопротеиназы ADAMTS-13 в плазме крови определялиметодомFRET(fluorescenceresonanceenergytransfer)погидролизуфлюорогенного субстрата металлопротеиназы FRETS-VWF73 (PeptaNovaGmbH,Germany) и выражали в процентах.
Нормальными считали значения от 93 до 12055% (Институт биологии развития им. Н.К.Кольцова РАН).2.4. Исследование системы комплементаИсследование системы комплемента было выполнено на базе ФГУН«Московскийнаучно-исследовательскийинститутэпидемиологииимикробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора РФ, г.Москва.ИсследованиесодержанияфакторовН,I,В,Dкомплементаифункциональной активность фактора Н, С3 и С4 компонентов комплемента всыворотке крови было выполнено у 30 больных (у 10 пациентов с КАФС и у 20– с аГУС). Определение функциональной активности компонентов С3 и С4комплемента проводилось иммуноферментным методом (патент на изобретение№2506594 и № 2495432 Козлов Л.В., Андина С. С., Ромащенко И.А.).Растворяли препарат тромбина быка в 0,05 М натрий-карбонатном буфере, pH9,5, с конечной концентрацией 100 мкг/мл, вносили по 100 мкл раствора вкаждую лунку плоскодонного полистиролового 96-луночного планшета иоставляли на 12 часов с закрытой крышкой при Т 40 С.Рисунок 8.
Определение функциональной активности компонентов С3 иС4 методом иммуноферментного анализаЗатем трижды отмывали микропанель 0,2 М натрий-фосфатным буфернымраствором(рН7,4),содержащим0,15МNaClи50мМэтилендиаминтетраацетат натрия (ЭДТА), заливая по 150 мкл в каждую лунку.Затем в лунки микропанели вносили по 100 мкл раствора, содержащего56определяемые компоненты С3 и С4. После инкубации в термостате в течение 1ч при температуре 370 С, трехкратной отмывки фосфатным буфером (0,15 МNaCl и 0,05% Твин-20) и осушения планшета в каждую лунку вносили по 100мл конъюгата пероксидазы с антителами против С3 человека в том же буфере вподобранном разведении. Вновь инкубировали в термостате при 370 С 60 минут,проводили отмывку 5 раз с детергентом и осушали планшет.
После этоговносили в каждую лунку по 100 мкл субстратного буфера (3,3’, 5,5’тетраметилбензидин в 15 мл цитратно-фосфатного буфера, рН 5,0, и 50 мкл 3%перекиси водорода) и инкубировали 15-30 мин в темноте. Затем останавливалиреакцию, добавляя в каждую лунку 50 мкл 14% серной кислоты. Результатыреакции учитывали с помощью спектрофотометра с вертикальным лучомизмерения светопоглощения при 450 нм. Количество активных компонентов С3и С4 рассчитывали по стандартной кривой (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
