Диссертация (1140895), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Продолжительность этого этапа поданным разных авторов варьируется от 4 месяцев до 2 х лет. Сроки лечениясильно зависят от полученной интраоперационной окклюзии, наклона зубов ифрагментов, плотности костной ткани, а так же от дисциплинированности самогопациента, что может оказывать сильное воздействие на продолжительностьлечения (Каравайская А.Ю., Андреищев А.Р., 2012; Иванов, С.Ю с соавт., 2013).1.3 Пути улучшения результатов ортогнатических операций.1.3.1 Повышение точности планированияНа необходимость планирования ортогнатической операции указывали еще вначале XXвека.
В 1903 году А.В.Фишер писал, что регулирование прикусавозможно только при сравнительно незначительной степени развития аномалии:«Сильные, резкие направленности не поддаются исправлению» Даже удалениегруппы зубов, как правило, не дает возможности получать желаемый результат(Персин Л. С., 1996). При этом учитывали изменения только нижней челюсти. Вдальнейшем изменился взгляд на формирование патологии прикуса, и врачиначали рассматривать двучелюстной характер ортогнатической патологии.Во второй половине XX века произошел мощный скачок развития35антропометрическихметодовдиагностики,чтосвязаносизобретениемгнатометра, профилометра и цефалостата.
Основным направлением сталоизучение профиля лица. Но несмотря на развитие различных методов иприспособлений для оценки профиля лица, планирование ортогнатическойоперации происходило на рабочих гипсовых моделях. Производилось возможноесопоставление верхнего и нижнего зубных рядов в соотношение ортогнатическогоприкуса без изменения их формы. В большинстве случаев это было возможным,но при необходимости производили сошлифовывание бугров отдельных зубов,после чего определяли на какую величину необходимо сдвинуть зубной ряднижней челюсти к заднему плану для получения необходимого прикуса. Такимобразом, можно сказать, что планирование будущего передвижения челюстейосуществлялось «на глаз» и не имело точных данных.С развитием компьютерных технологий планирование операции сталовозможным осуществлять не на моделях или бумаге, а с помощью компьютернойпрограммы.
Компьютерное моделирование имеет большой потенциал для анализалицевого скелета и планирования дальнейшей хирургической манипуляции.Планирование хирургического этапа является неотъемлемой частью всехподходов ортогнатических операций, позволяющее еще и одномоментноосуществить анализ эстетических изменений мягких тканей лица (ArnettG.W.,2004; Swennen G.R.J.,2009; Bianchi A. et al.,2010). Для комплексной оценкипатологии и составления плана лечения также необходимо выполнениекомпьютерной томографии (Гордина Г.С. и др.
2016). Этап планированияхирургического лечения пациентов с аномалиями зубочелюстной системыявляется одним из наиболее сложных и основополагющим для хорошего исходаортогнатической операции (Proffit W.R., Fields H.W. 2000.)Расчет необходимых параметров осуществляется по телерентгенограмме вбоковой или прямой проекциях с постановкой заранее выбранных ориентиров,после чего программа самостоятельно рассчитывает показатели. Так же впрограммузаложеныосновныеметодикирасчетаирасшифровки36телерентгенограммы. Следующим этапом стало возможным перемещение,изменение наклона как отдельных зубов, так и будущих костных фрагментов ссозданием необходимого положения в программе, после чего приложение выдаетнеобходимые данные будущих перемещений.
Одной из таких программ являетсяDolphin. В данной программе у каждого пациента имеется свой профиль, суказанием пола, возраста, даты обследования, расовой группы, зубной формулой,фотографиями, рентгенограммами.С развитием компьютерных технологий и улучшением качества обследованияв практике широко применяются методы компьютерной томографии. В последниегоды предпринимаются попытки сравнения плоскостных 2D и компьютерных 3Dвозможностей. Конечно, точность получаемых результатов выше при трехмерномизображении, поскольку отсутствует наложение структур друг на друга.
Высокоеразрешение облегчает восприятие картины изображения и в программе имеетсявозможностьповоротаСуществующиеинтересующегокомпьютерныефрагментапрограммыдляна360планированияградусов.ортодонто-ортогнатического лечения с использование 3D снимков обеспечивают наиболеевысокую точность.1.3.2 Совершенствование техники оперативного вмешательстваСовременный протокол хирургического вмешательства предусматриваетостеотомию верхней челюсти по LeFort I ( LeFort I Osteotomy ) и двустороннююсагиттальную расщепляющую остеотомию нижней челюсти (Bilateral SagitalSplitting Osteotomy, BSSO).
Протокол позволяет перемещать верхнюю и нижнюючелюсть относительно друг друга и структур лицевого скелета, обеспечиваявозможность достижения окклюзии зубных рядов и правильного соотношениячелюстей.Однакоособенностигнатическойпатологиидиктуютнеобходимостьвнесения дополнительных хирургических приемов в стандартную техникуоперативного вмешательства. Поэтому способы и методики вмешательства37существенно различаются.
Остеотомия нижней челюсти может проводиться наразных уровнях, остеотомию верхней челюсти по LeFort I дополняют еефрагментацией. Для предотвращения расширения основания носа и увеличенияпроекции кончика, которое возникает в результате перемещения верхней челюсти,проводятспециальныехирургическиеприемы.Однаизнаиболеераспространенных техник – сшивание основания крыльев носа ( Alar CinchTechnique.
Используют и другие приемы: резекцию носовой ости, углубление днаполости носа, иссечение оснований крыльев носа, пластику хрящевого отделаноса для предотвращениянеблагоприятных последствий ортогнатическихопераций. Однако, проведенные исследования (Глушко А.В., Дробышев А.Ю., ссоавт.,2015) показали неэффективность техники сшивания основания крыльевноса. Поэтому совершенствование техники операции, разработка дополнительныххирургических приемов в соответствии с характером гнатической патологии,индивидуальными особенностями пациента и его пожеланиями по достижениюнаилучшего эстетического результата является перспективным направлениемдальнейшего развития ортогнатической хирургии.Современные возможности хирургии позволяют в существенно большейстепени удовлетворить возрастающие требования к эстетическому виду.
Оценкагармоничности и формы лица является важным этапом начала лечения пациентовс гнатической патологией (Bass N.M., 1991; Scheib J.E ., Gangestad S.W., ThornhillR., 1999; Thornhill R., Gangestad S.W., 1999). У пациентов с мезиальной окклюзиейможно выявить характерное чрезмерное развитие нижней челюсти, вогнутыйпрофиль, опущенный кончик носа. У пациентов с дистальной окклюзией,наоборот, наблюдается недоразвитие нижней трети лица, выпуклый профиль ивздернутый кончик носа, зачастую такие пациенты имеют десневую улыбку. У80% пациентов с недоразвитием верхней челюсти и чрезмерным развитиемнижней челюсти отмечается уплощение средней зоны лица. У 97% пациентов снедоразвитием нижней челюсти и ее ретроположением отмечается недоразвитиеподбородочного отдела.
А частота встречаемости деформаций носа у пациентов с38врожденными аномалиями лицевого скелета составляет от 19 до 48 % и, помнению ряда авторов, они зачастую сопровождаются нарушением носовогодыхания (Дробышев А.Ю. и др. 2007.; Павлюк-Павлюченко Л.Л., Василенко С.А.,2011; Глушко А.В. с соав. 2013; Olsen, K.D., 1981; Solow B., Siersbaek-Nielsen S.,Greve E.,1984; Rubin, 1987; McNicholas W.T., 1993; Topf J., 2007; Hwang S., 2010).Одним из подходов являются симультантные операции, позволяющие за одновмешательство осуществить не только коррекцию прикуса, но и изменить формуноса, подбородка или одновременно того и другого. Пластика внутреннейструктуры носа, используемая для устранения искривления и деформацииносовой перегородки, направлена на улучшение воздухопроводящей функцииноса (Глушко А.В., 2013, Freng A., Kvam E., 1979; Jessen M., Malm L.
1984; JessenM., Ivarsson A., Malm L. 1989; Arunachalam P.S., 2001; Pirila T., Tikanto J., 2001;Dinis P.B., Haider H., 2002; Lee B.J., Chung Y.S., Jang Y.J., 2004;). Однако не всегдарезультат, полученный после таких операций, может оправдать ожиданияпациента, что связано со сложностью планирования и одновременного проведениянескольких операций.Дальнейшее совершенствование и повышение точности планирования,развитие техник оперативного вмешательства, определение возможности идостаточности одновременного выполнения симультантных операций, а такжепроведение операций в несколько этапов являются актуальной темой научныхисследований, направленных на улучшение качества лечения пациентов спатологией развития челюстей и улучшения функциональных и эстетическихрезультатов проводимых операций.39Глава 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ СЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ АНОМАЛИЯМИ, ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Характеристика больныхРабота основана на анализе лечения больных, пролеченных на базе кафедрыЧЛХ и имплантологии ФПКВ ФГБОУ ВО «НижГМА» Минздрава России запериод 2013-2016 года.
Было обследовано и прооперировано 45 человек, из них 31человек с диагнозом: верхняя ретромикрогнатия, нижняя макрогнатия, III класс поЭнглю, мезиальная окклюзия, скелетный тип и 14 человек с диагнозом: верхняяретромикрогнатия, нижняя ретромакрогнатия, II класс по Энглю, дистальнаяокклюзия, скелетный тип (Таблица № 2.1).Таблица № 2.1Распределение пациентов по видам скелетной аномалииКоличество больныхМезиальнаяДистальнаяокклюзияокклюзияВсегоМужчины10515Женщины21930Всего311445Количество мужчин с мезиальной и дистальной окклюзиями было примерноодинаковым. Количество женщин с мезиальной окклюзией более чем в два разапревышало количество женщин с дистальной окклюзией. Увеличение размеров40нижней трети лица, резко выдающийся вперед подбородок в большей степенивлияют на внешний вид, чем недоразвитая нижняя челюсть.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
