Диссертация (1140895), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Это влечет неправильноераспределение функций и нагрузок жевательного аппарата и, как следствие,гипертонус мышц, что в конечном итоге приводит к изменениям структур сустава.По завершению диагностических манипуляций, определения диагноза иплана лечения переходят непосредственно к подготовке зубочелюстной системы коперативному вмешательству. Производят профессиональную гигиену полостирта, лечение хронических очагов инфекции, восстановление анатомическойформы зубов, протезирование на временных коронках, удаление третьих моляров,поскольку они располагаются в зоне остеотомии, а так же выполняютсяпостановку брекет-систем. Завершается этот этап при нормализации положениязубов, формы зубных дуг и окклюзионной плоскости, после чего производитсяснятиеоттисков,получениемоделейчелюстейителерентгенографическое исследование для хирургических расчетов.контрольное282 этап - хирургический этапМетодика G.W.
Arnett (Arnett, G.W., McLaughlin, R.P.,2004)Дляосуществлениянеобходимогоинтраоперационногоперемещениячелюстей описана методика с использованием шаблонов Для переноса данныхпланирования ортогнатических операций, полученных на телерентгенограмме, вхирургический шаблон проводят этап модельной хирургии, в ходе которойперемещают челюсти в правильное положение. По итогам изготавливаютхирургический прикусной шаблон. За 3 дня до операции получают слепки зубныхрядов пациента. С помощью лицевой дуги регистрируют положение верхнейчелюсти. Так как рентгеновские снимки (телерентгенограммы) проводят вположении пациента стоя, в естественном положении головы (пациент стоит исмотрит горизонтально, плечи и шея расслаблены), то для достижениясоответствия углов на снимке и на гипсовых моделях челюстей регистрациюположения верхней челюсти также проводят в положении стоя.
При этом носовойупор не используют, ассистент врача удерживает рамку лицевой дуги, а врачконтролирует, чтобы она была горизонтально полу. Таким образом переносятположение челюстей в артикулятор относительно горизонтальной линии, что витоге обеспечивает положение челюстей относительно истинной вертикали.
Прикомпьютерном планировании перемещение челюстей вперед/назад проводятотносительно истинной вертикали. Такой подход обеспечивает соответствиеположения челюстей на телерентгенограмме и в артикуляторе. По прикуснойложке лицевой дуги гипсуется верхняя челюсть в артикулятор. Далее по верхнейчелюсти с использованием воскового регистратора прикуса гипсуется нижняячелюсть. После гипсовки нижней челюсти выпиливают фрагмент базиса нижнейчелюсти (высотой около 10 мм) и нижнюю челюсть повторно устанавливают вартикулятор в прежнее положение. Выпиленную часть гипса базиса заменяютортодонтическим воском. Такая манипуляция необходима для проведениянепосредственной модельной хирургии — перемещения нижней челюстисогласно полученным расчетам и клиническим данным.
На нижней челюсти29химическим карандашом проводят разметку: на цоколе модели под зубами 3.6, 4.1,4.6 подписывают их формулу, далее отмечают референсные точки — центррежущего края нижнего резца (4.1), передние щечные бугры первых моляров (3.6,4.6).После этого артикулятор раскрывают имодель нижней челюстипривинчивают на блок Эриксона — металлический куб 8х8х6 см с посадочнымместом для винтового крепления модели нижней челюсти.
Прикрученную к блокуЭриксонамодельпомещаютнаспециальныестоликсовстроеннымштангенциркулем. При вертикальном положении блока Эриксона (модельчелюсти расположена вертикально) измеряют исходные показатели положенияреференсных точек на нижней челюсти в вертикальной плоскости (3.6, 4.1, 4.6).Измерениями по тем же точкам, но при установке блока на заднюю грань —получают данные в сагиттальной плоскости. По прикусному восковому валикугипсуют нижнюю челюсть. В правой и левой плоскостях регистрируюткоординаты точек в трансверсальной плоскости. Далее на основании измерений иданных компьютерного моделирования проводят расчеты изменения координатнижней челюсти по референсным точкам.
Модель нижней челюсти помещаютобратновартикуляториизтвердеющейпластмассыизготавливаютхирургический шаблон для постановки нижней челюсти во время операции вправильное положение. Таким образом изготавливают интраоперационныйшаблон. Данный шаблон изготавливают на предоперационном этапе. То есть, вданный шаблон заранее заложено необходимое перемещение челюстей (Рисунок1.1).30б)а)в)г)д)Рисунок 1.1 Этапы изготовления хирургического шаблона а)по прикусномувалику загипсована нижняя челюсть - вид в фас б) по прикусному валикузагипсована нижняя челюсть - вид в профиль в) измерения в сагитальнойплоскости при помощи блока Эриксона г) измерения в вертикальной плоскостипри помощи блока Эриксона д) припасовка пластмассового хирургическогошаблона на моделяхХирургическое лечение начинают с вмешательства на нижней челюсти.Выполняют двустороннюю сагиттальную остеотомию в области ветвей и угловнижней челюсти.
Свободный центральный фрагмент нижней челюсти фиксируютв заданное положение относительно верхней челюсти при помощи шаблона. Приэтом производят межчелюстное лигатурное связывание. Для фиксации данногоположения производят металлоостеосинтез нижней челюсти.После снимаютмежчелюстную лигатурную проволоку. Затем производят операцию на верхней31челюсти - остеотомия по LeFort I с последующим фрагментированием на четырефрагмента: два фрагмента с боковыми зубами, один - центральный с резцами иодин - на твердом небе. Иммобилизация зубных рядов проводится в состояниицентральной окклюзии с использованием стальных лигатур через брекеты назубах верхней и нижней челюстей.
Выполняется металлостеосинтез верхнейчелюсти.Данная методика с применением капп требует длительного времени исопряжена с возможным возникновением ряда проблем. Каппа изготавливается послепкам с зубных рядов, что при наличии брекет-систем не обеспечиваетдостаточной точности изготовленных слепков для передачи контуров зубныхрядов. Так же при изготовлении каппы из полимерной пластмассы не исключенавозможность нарушения процесса полимеризации, что может привести кизменению объема и локальной плотности каппы, что, соответственно, вноситошибки при позиционировании челюстей.
Возможен перелом пластиковой каппы.Однако,основнымнедостаткомметодовсприменениемкаппявляетсянеобходимость поочередной фиксации челюстей, которая приводит к ошибкампозиционирования с возможным возникновением отдаленных осложнений.Методика «Surgery first»Для пациентов со скелетными аномалиями традиционное ортогнатическоелечение состоит из предоперационного ортодонтического лечения, самойоперации и послеоперационной ортодонтии. Через совместное ортогнатикоортодонтическое лечение может быть достигнут идеальный профиль лица истабильная окклюзия. Однако продолжительность лечения длительная, обычнодлится более 1,5 лет. При этом чаще всего на предоперационном этапе возникаетухудшение внешнего вида за счет постановки зубов в правильное положение, чтосоздает дополнительный дискомфорт пациенту с гнатической патологией.
Приэтом на предоперационном этапе так же изменяются функции откусывания,32пережевывания. Поэтому появился новый подход к лечению такой группыпациентов «surgery first». Данный метод был предложен в 2009 году (Nagasaka H.С соавт., 2009; Eric J.W., 2011). По сути, это комбинированная методика, котораяпредусматриваетпроведениеортодонтическойподготовки,оперативногоалеченияортодонтическоебезпредварительнойлечениеначинаетсявпослеоперационном периоде (Epker B.N., Fish L.,1977; Nagasaka H.
С соавт., 2009.Villegas C. et al., 2010). Первым этапом проводится реконструктивная операция,спустя две-три недели после операции начинается ускоренное ортодонтическоелечение(КаравайскаяА.Ю.,АндреищевА.Р.,2012).Самоебольшоепреимущество данной методики состоит в сокращении сроков ортодонтическоголечения до 14,9 месяцев (Yu H.B. et al., 2015). Концепция лечения имеет рядограничений, поскольку эффективна только при легкой и умеренной скученностизубов и незначительных скелетных аномалиях. Основным преимуществом даннойметодики является сокращение времени (практически в два раза), затраченного налечение.A.
Bumann– предложил схему комплексного лечения по методике: «surgeryfirst». Обязательным условием для воплощения которой, является стабильностьпародонтаинеподвижностьзубов.Впослеоперационномпериодедляподдержания достигнутого положения челюстей пациент пользуется каппой,обеспечивающей стабильность окклюзионных взаимоотношений.
Автор отмечает,что стабилизация результата является максимальная жесткость остеосинтеза,которая на верхней челюсти достигается использованием мини-пластины, а нанижней – бикортикальных шурупов. После отмены хирургической каппыприпасовываются ортодонтические дуги (Каравайская А.Ю., Андреищев А.Р.,2012).Таким образом необходимыми требованиями к применению способа«surgery first» является стабильный пародонт (отсутствие ортодонтическойаппаратуры в полости рта); легкая или умеренная скученность зубов вофронтальной группе; незначительные отклонения кривой Шпее; незначительная33протрузия или ретрузия резцов, при этом наклон верхних и нижних резцов можетбыть как в небную/язычную сторону, так и вестибулярную сторону.Изготовление шаблонов при проведении операции по методике «surgery first»проводят следующим образом.
Данные компьютерного исследования необходимосохранить в формате DICOM при смыкании зубных рядов в положениицентральной окклюзии Точное следование этому протоколу обследованияособенно важно ввиду того, что планирование лечения и изготовлениехирургического позиционера (сплинта) выполняют дистанционно (КаравайскаяА.Ю., Андреищев А.Р., 2012).На основе данных компьютерной томографии выстраивается виртуальная 3Dмодель лицевого скелета, на которой маркируются контрольные точки.Выполняется лазерное сканирование гипсовых моделей челюстей, котороеобъединяется с изображением зубов на черепе.
Это необходимо для полученияточного изображения окклюзионных поверхностей зубов, а так же присопоставлении полупрозрачного изображения зубных рядов, полученного присканировании с результатами компьютерной томографии. С внутренней сторонызубов становится видным бугор-антагонист. На виртуальной модели наносятсяпланируемые линии остеотомии. Фрагменты челюстей перемещаются в заданноеположении, при котором образуется максимальное количество окклюзионныхконтактов. На основании планирования изготавливаются хирургические шаблонысплинты. Данная техника операции предполагает использование двух или трехсплинтов – в зависимости от объема вмешательства. Операции выполняется пообщепринятой методике. Первый сплинт используется для позиционированиямыщелковых отростков в суставных впадинах, для этого до проведенияостеотомий накладывается первый сплинт и производится временная фиксацияветвейнижнейчелюстикскулоальвеолярномуконтрфорсутитановойминипластиной.
После остеотомии нижней челюсти, при помощи второго сплинтаосуществляется ее позиционирование, проводится межчелюстное связывание,выполняется металлоостеоситез в области углов нижней челюсти. Третий сплинт34применяется при двучелюстных операциях и служит для позиционированияверхней челюсти.Впослеоперационномпериодедляподдержанияновогоположенияперемещенных фрагментов в течение 2-3 недель используется последний сплинт,после чего пациент направляется к ортодонту для создания множественныхконтактов.Таким образом, любая методика имеет свои показания, положительныестороны и недостатки. И выбор применяемой методики должен осуществляться взависимости от имеющейся патологии.3 этап - финальная ортодонтияНезависимо от выбранной схемы лечения на последнем этапе пациентпроходит стадию финальной ортодонтии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
