Диссертация (1140895), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Обязательным условием готовности пациента квмешательству является сопоставление его гипсовых моделей с наличиемокклюзионных контактов, как минимум, в трех точках. Остеосинтез не требует«абсолютной» жесткости: мини, миди и микро пластины, бикортикальныешурупы. После операции на верхней челюсти необходимо использованиемежчелюстных тяг две недели на верхней челюсти и три на нижней.
После отказаот межчелюстных эластиков в пазы брекетов должны быть припасованыпрямоугольные стальные дуги. Именно критерий готовности зубных рядов черезмесяц после операции к установке этих дуг является определяющим припринятии решения о сроках проведения операции.Таким образом, существует ряд различных схем комплексного лечения,23которые предъявляют различные требования к состоянию зубов, зубных дуг,элементамортодонтическоголечения,костеосинтезуисхемампослеоперационного лечения. Но любой из предложенных подходов требуетпроведения трех последовательных этапов: предоперационной подготовки,хирургического вмешательства и послеоперационной реабилитации.1.2.2 Этапы лечения пациента с гнатической патологией1 этап – диагностика и предоперационная подготовкаПринципы диагностики зубочелюстных аномалий нашли широкое отражениев современной литературе (Коваленко Т.И., 1985; Косенко С.Э., 1992; МалыгинЮ.М., 1974,1990; Царик В.С.
2008; Чепчик Е.А. 2008, Польма Л.В. 2009; ПерсинЛ.С. и др, 2010; Набиев Ф.Х. и др. 2012; Зорич М.Е. и др. 2014; Epker B.N.,Wolford L.M., 1980; Browning J.D., Meadors L.W., Eick I.D., 1986; Cangialosi T.J.,Meistrel M.E., Leung M.A., 1988; Nanda S.K., 1988; Nanda R.S., Nanda S.K., 1992;Pancherz H.A., 1984, Baherimoghaddam T., et al., 2014; Sriram S.G., Andrade N.N.,2014). Наличие зубочелюстных аномалий всегда имеет выраженные лицевыепризнаки.Основнымпреимуществомортогнатическоголеченияявляетсявосстановление дентофациальной эстетики (Johnston C., 2010;), но для успеханеобходима правильная диагностика и определение ключевых показаний кхирургическомулечению.Дляопределенияпределоввозможногоортодонтического вмешательства необходимо учитывать ряд данных клиническогообследования:результатыанализабиометрическихмоделей,данныецефалометрии, телерентгенографии (ТРГ), рентгенографии и (или) компьютернойтомографии (КТ), исследования височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).(Зорич М.Е.
и др, 2014). Обязательно производится фотографирование пациента.Выполняются фотографии в следующих проекциях: лицо в покое; лицо с улыбкой;в три четверти слева, в три четверти справа (информативны для изучения среднейтрети лица); в профиль слева, в профиль справа; подбородочно-теменнаяпроекция (может быть использована для определения асимметрии нижней24челюсти, средней части лица и основания носа);зубные дуги верхней и и нижнейчелюстей,окклюзия во фронтальном отделе, окклюзия сбоку (Arnett G.W.,McLaughlin R.P., 2004). По фотографиям оцениваются конфигурация и высотылица, выявляется наличие или отсутствие асимметрии правой и левой сторон впокое и при улыбке, отслеживается динамика лечения. Отклонение показателейсимметрии менее 2 мм незаметно для глаза и не является патологией (Beyer J.W.,Lindauer S.J., 1998; Cardash H.S., Ormanier Z., Laufer B.Z., 2003).
При совместномиспользовании рентгенологических данных (телерентгенограмм) и фотографийвозможно прогнозирование перемещения не только костных структур, но, какследствие, и мягкотканых, что является важным аспектом ортогнатическойхирургии (Глушко А.В. с соавт., 2014). Данный метод фотоцефалометрии былпредложен в 1978 году (Hohl T.H., 1978).
Прогноз результата ортогнатическойоперацииможетвыполнятьсякомпьютером,спомощьюразличныхкомпьютерных программ, как отдельно, так и в сочетании с видеоизображением.Специальное программное обеспечение позволяет собирать, анализировать ихранить полученные данные (Сенюк А.Н. с соавт., 2011; Гордина Г.С. с соавт.,2014; Chen-Hsing Yen, 1991; Keim R.G., 1992; Slavicek R., 1998; Mutinelli S.,Manfredi M., Corrani M., 1999; Proffit W.R., White Jr. R.P., 2015; Weissheimer A., etal., 2015; Farronato G., 2015). Современные программы способны выполнятьцелый ряд цефалометрических анализов по Steiner, Downs, McNamara, Ricketts,Grummons, Harvold, Legan, или Jarabak, так ж программа способна имитироватьлюбую комбинацию ортогнатических хирургических процедур, включая одно- илисегментарную остеотомию верхней челюсти, перемещения нижней челюсти,перемещение подбородка, при этом осуществляется вычисление вертикальных игоризонтальных параметров и автоматическое изменение профиля мягких тканейпосле каждого перемещения фрагмента челюстей в соответствии с заданнымисоотношениями (Kusnoto B., 2007).
В настоящее время существует большоеразнообразие компьютерных программ для расчета зубных и костных показателей,облегчающих задачу ортодонту и челюстно-лицевому хирургу. К самым25распространенным 2D программам относятся: Quick Ceph Image (Quick CephSystems, San Diego, California), Dentofacial Software Inc. (Toronto, Canada),Vistadent (GAC International, Birmingham, AL), Orthodontic treatment planner (OTP)(Pacific Coast Software, Inc., Wayzata, MN), Dolphin imaging software (DolphinImaging and Management Solutions, Chatsworth, CA).Плоскостноеизображениелица,рентгенограмм,пространственноеискажение фотографий может давать неточность в планировании перемещенияфрагментов и в прогнозировании послеоперационного эстетического результата.
Сцельюулучшениявидеоизображениепатологией.ПрипрогнозадляSarverпланированияпомощиD.M.леченияспециальногопредложилпациентовиспользоватьскомпьютерногогнатическойобеспеченияпроизводилось наложение оцифрованного рентгеновского изображения навидеоизображение, однако, непосредственная визуализация костных структур вкоординации с профилем мягких тканей была непростой задачей (Sarver D.M.,Johnston M.W., Matukas V.J. 1988).
Более поздние версии компьютерногообеспечения, работающие с видеоизображением автоматически калибруютизображения и производят сопоставление рентгенограмм и видеоизображения,самостоятельно осуществляют прогноз хирургического лечения с помощьюзаложенных математических формул. Поэтому стандартизированная процедураполучения рентгеновских снимков и фотографий имеет большое значение вдиагностике и планировании лечения. Для получения снимков необходимовыполнениепроцедурыводинаковыхусловиях:установкаодинаковогорасстояния между планкой и рентгеновской трубкой: для положения головы франкфуртская горизонталь должна быть параллельна полу, голова пациентарасполагается в естественном положении, взгляд направлен вперед. Естественноеположение головы определяется как физиологическое положение головыпациента, находящегося в расслабленном состоянии и смотрящего в отдаленнуюточку на уровне глаз (Персин Л.С., 2007).
Эти же условия необходимы и длявыполнения фотографий. Существенный прогресс произошел после внедрения26конусно-лучевой компьютерной томографии в медицину (Kau C.H., 2009). Методоснован на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослаблениярентгеновского излучения различными по плотности тканями. При определенномрежиме сканирования данный метод позволяет получить не только данные окостных структурах, но и о мягких тканях.
Для лицевого скелета используетсякомпьютерная томография высокого разрешения, что позволяет получатьианализировать послойные срезы с шагом до 1 мм. Для обеспечения таких работприменяются специальные компьютерные программы (Dolphin 3D imagingsoftware (Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, CA, SoftwareSystem for Visualized Treatment Objectives in Orthognatic Surgery, Baskent University,Turkiye). Помимо стандартных функций, используемых при 2D планировании,данныепрограммыобладаютвозможностьюточногопозиционированияориентиров с правой и левой сторон, так как не происходит наложения структурпри изменении ориентации и положения любого остеотомированного фрагмента.Это есть позволяет создавать 3D модели для цефалометрического анализа(McCance А.М., 1993; Nakajima А., 2005; Maeda М., 2006; Treil J., Braga J., 2009;).Программа дает реалистичное представление о прогнозе послеоперационноговнешнеговида,чтонесомненноявляетсяважнымшагомвразвитииортогнатической хирургии.Возникшая в 60-е годы XX века телерентгенография и по настоящее время неутратила свое значение в диагностике зубочелюстных аномалий (УжумецкенеИ.И., 1964; Миргазизов М.З., Колотков А.Л., 1973; Гаврилов Е.И., Щербаков А.С.,Трезубов В.Н., 1982; Курочкин Ю.К., 1984; Жулев Е.Н., 1986, 1989, 1990;Сперанский В.С., 1988; Трезубов В.Н., 1993, 1994, 1995; Трезубов В.Н., КурочкинЮ.К., 1981, 1993; Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., 1994; Фадеев Р.А., 1995, 2010; DiPaolo R.J.
et all, 1983; Holdaway R.A., 1983; Friede H. et all, 1987; Legan H.L.,Burstone Ch.J., 1988, Athanasiou A.E., 1997). Телерентгенография необходима дляцефалометрического анализа, прогноза роста челюстей, определения положенияверхней и нижней челюстей, размеров челюстей, их взаимоотношения,27соотношения плоскостей, наклоны зубов а так же взаимоотношения мягкихтканей и костных структур лица.Распространенной причиной обращения пациента с гнатической патологией кхирургу являются различные проблемы в области ВНЧС. Частота встречаемостизаболеваний ВНЧС на приеме составляет от 10 до 70%, при этом данный видпатологии намного чаще встречается у женщин. (Сысолятин П.
Г.,.Ильин А. А,Дергилев А.П., 2001). Немалый дискомфорт причиняют хрусты и щелчки, болевойсиндром, вызванныйдавлением смещенной головки нижней челюсти насуставной диск, богатый нервными окончаниями (Каламкаров Х.А., КиракосянВ.П., 1988; Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., Котовский Е.Ф., 1999; Binderman A.F.,Singer M.T., 1997; Kolbinson D.A., 1997; Ciccarelli R., Di-Salle F., Guidi G., 1998).Факторами, вызывающими изменения в структуре ВНЧС являются: окклюзионнаятерапия, парафункция, травма, нестабильная окклюзия и«внутренниенарушения» ВНЧС (Arnett G.W.,1996), возникающие вследствие нарушенияанатомических и функциональных взаимоотношений, к которым приводитвторичная адентия, неправильное смыкание зубов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
