Диссертация (1140895), страница 4
Текст из файла (страница 4)
RitterА. в 1956 году предложил проводить дугообразную остеотомию в области нижнейтрети ветви нижней челюсти, т.е. выше отверстия нижнечелюстного канала.Кроме перечисленных методов, на ветвях нижней челюсти некоторыехирурги применяли вертикальную клиновидную резекцию: Van Zile в 1955 году ив 1966 г. Рудько В. Ф.18Перспективным оказался метод двусторонней косой или сагиттальнойретромолярной остеотомии по Dal Pont. Автор проводил эту операциювнутриротовым доступом.
Разрез проводили по слизистой оболочке и надкостницевдоль наружной косой линии, сохраняя сосудисто-нервный пучок и надкостницу свнутренней поверхности ветви нижней челюсти.Косой распил проводили в переднем направлении до моляров и далеевертикально вниз через кортикальную пластинку. Основная проблема в том, чтопри перемещении назад проксимального (зубосодержащего) фрагмента егодистальные края могут достигать сосцевидного отростка и даже сдавливатьлицевой нерв.Hunsuck уменьшил длину остеотомии с внутренней стороны ветви,ограничив её задней границей отверстием нижней челюсти. Это позволилоуменьшить дистальный размер проксимального фрагмента.Bell W.H.
и Schendel S.A., Epker B.N. – модифицировали переднийвертикальный распил через который одновременно остеотомировалась основаниенижней челюсти. При этом наружный фрагмент (split) форматировался болеетонким, что позволяло легче отделять его и с меньшей вероятностьютравмировать сосудисто-нервный пучок. Сохранялось кровоснабжение угланижней челюсти, так как не отделялись жевательные мышцы.1.1.2 Операции на верхней челюстиПри выдающемся альвеолярном отростке верхней челюсти Лимберг А. А.(1933)допускалвозможностьудаленияверхнихфронтальныхпоследующей резекцией переднего края и замещениемзубовснедостающих зубовпротезом.При сочетании верхней прогнатии с глубоким прикусом, Schuchardt К.
в 1960году предложил двустороннее удаление первых премоляров и широкое отслоениеслизистой оболочки с вестибулярной и небной сторон, далее производиласьостеотомия переднего отдела альвеолярного отростка, удалялась часть костной19ткани со стороны носовой перегородки.Семенченко Г.И. после удаления пятых верхних зубов предлагал разрезыслизистой оболочки с вестибулярной и небной сторон. Лоскуты слизистойоболочки отслаивали от кости, полностью обнажали костную часть переднегофрагмента. Выпиливалась участки альвеолярного отростка на уровне удаленныхзубов, а также проводилась горизонтальная остеотомия от верхнего краявертикального распила и далее под углом 90° до нижнего края грушевидногоотверстия.
Костный фрагмент вместе с фронтальными зубами смещался кзади, наслизистую оболочку накладывались швы. Фиксация осуществлялась при помощиназубных шин.Schuchardt К. (1955) при устранении открытого прикуса, обусловленногочрезмерным развитием боковых отделов альвеолярного отростка верхнейчелюсти, рекомендовал осуществлять операцию в два этапа. Вначале он проводилчерез два разреза на слизистой оболочке неба остэктомию небных пластинок отуровня клыков до заднего края твердого неба. Через 3 недели проводилась втораяоперация – двусторонняя остэктомия верхней челюсти на уровне премоляров имоляров с вестибулярной стороны.W.
Н. Bell, К. L. McBrideпредложили горизонтальную остеотомиюальвеолярного отростка верхней челюсти до крыловидных отростков спересечением выступа носовой ости, а для проведения вертикальной остеотомииудалить премоляры. Отделялись крыловидные отростки от бугров верхнейчелюсти. Таким образом, альвеолярный отросток челюсти разделялся на триучастка: фронтальный и два боковых. Фронтальный отдел смещали книзу, чемуспособствовала остеотомия латерального распила. Со стороны неба проводиласьостеотомия небного отростка на уровне клыков или моляров. Смещенные кверхулатеральные фрагменты верхней челюсти фиксировались костными швами к краюгрушевидного отверстия и к скуловой кости, кроме того, металлическойпроволокой назубная шина фиксировалась за нижний орбитальный край.Перечисленные методики имеют ряд недостатков.
Это необходимость20удаления двух, а часто и четырех зубов; малая поверхность контактаостеотомированных костных фрагментов, что ведет к увеличению сроковконсолидации и создает предпосылки для развития рецидивов и осложнений ввиде открытого прикуса; возникновение избытка мягких тканей в щечныхобластях, что приводит к одутловатости лица и резко снижает косметическийэффект операции; при операциях на теле нижней челюсти сосудисто-нервныйпучок сильно травмируется, а нередко и пересекается, что приводит к стойкомунарушению чувствительности зубов нижней челюсти, нижней губы и подбородка;вмешательства на теле нижней челюсти не позволяет изменить формунижнечелюстного угла.Поэтому дальнейшее совершенствование оперативной техники имеетактуальное значение.1.2 Современный взгляд на лечение гнатической патологии1.2.1 Комплексный подход в лечении пациентов с врожденнымидеформациями челюстейЛечение пациентов с гнатической патологией требует тесного сотрудничествачелюстно-лицевого хирурга, хирурга, ортопеда и ортодонта (Иванов С.Ю.
с соавт.,2013). Были сформулированы необходимые условия для проведения операции:1.Зубные ряды должны быть максимально выровнены.2.Проведениеоперациивозможноприустановленнойвпазыполноразмерной прямоугольной стальной дуги максимального размера. В течениедвух месяцев воздержаться от каких-то ортодонтических манипуляций длядостижения стабилизации пародонта.3.Стабильность нового положения челюстей обеспечивается за счетмножественных окклюзионных контактов.4.Степень«жесткости»остеосинтезаможетварьироваться:отбикортикальных винтов до проволочного костного шва. Но параллельно должнаменяться и длительность межчелюстной фиксации: от 2-3недель до 90 суток.21Принцип следующий: чем менее надежный остеосинтез, тем длительней нужнамежчелюстная фиксация.Наибольшее распространение получила схема комплексного подхода УильямаАрнетта, основанная на общепринятой схеме (Arnett G.W., 2004), котораявключает следующие положения:1.Операциюследуетпроводитьприустановленнойвпазыполноразмерной стальной дуге.
При этом пародонт должен быть «стабильным»; 23 месяца перед операцией рекомендуется не использовать каких-либо силовыхэлементов.2.Планирование операции должно быть тщательным (7 шагов по ArnettG.W): нормализация торка верхних резцов (норма 57-58 градусов), нормализацияторка нижних резцов (норма 64 градуса), вертикальная позиция верхних резцов(норма 3-5 мм), ротация нижней челюсти для достижения вертикального игоризонтальногорезцовогоперекрытия3мм,нормализациянаклонаокклюзионной плоскости к TVL (93-97 градусов) и перемещение подбородка длядостижения гармоничного профиля нижней трети лица (2-3.5 мм к TVL).3.При операции необходимо проведение «жесткого» остеосинтеза,использование на нижней челюсти двух мини-пластин с каждой стороны,уложенных параллельно наружной косой линии.
На верхней – множественныхминипластин, костных блоков для обеспечения максимально надежной фиксациифрагментов челюсти. Для хорошей адаптации сегментов зубных рядов имаксимальной коррекции формы зубного ряда широко применяется хирургическоепособие – сегментация верхней челюсти.4.После операции применяется «скелетная» фиксация: межчелюстныеэластики закрепляются не за зубы, а за шурупы или проволочные лигатуры,фиксированные за наружный компактный слой. Недостаток заключается в том,что происходит не фиксация челюстей, а лишь ограничение амплитуды движений.5.После операции в течение 3-4 месяцев не проводят активацииортодонтической аппаратуры во избежание оголения корней из-за резорбции или22возникновения напряжения в костной ткани. Последний фактор являетсяважнейшим с позиции предупреждения риска развития рецидива.По мнению D. Sarver (1988), проведение операции возможно при любыхпараметрах ортодонтической проволоки, при условии, если на другой челюстибудетжесткаядугапрямоугольногосечения.Множественныеплотныеокклюзионные контакты не являются абсолютно необходимым условиемпроведения операции.
С учетом феномена: «регионарной акселерации», используяэластичные дуги, в послеоперационном периоде проводят окончательнуюкоррекцию зубных рядов. При этом межчелюстные тяги активно используютсядля нормализации окклюзионной плоскости, а вторая челюсть используется вкачестве направляющей, на которую выставляются зубы – антагонисты.Важнейшеетребованиекостеосинтезу–максимальная«жесткость».Межчелюстное связывание зубов расценивается как негативный фактор –идеальным «помощником» при создании окклюзионных взаимоотношенийявляется функция.Т.Д. Кудрявцева сформулировала следующие условия для лечения пациентовс гнатической патологией: проведение операции возможно при установлении впазы брекетов термоактивной дуги. При этом дуга должна быть прямоугольнойформы и максимального сечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
