Диссертация (1140895), страница 10
Текст из файла (страница 10)
На этом этапе пациентов обучалиприемам миогимнастики. После 1,5 месяцев пациенту разрешалось приниматьмягкую пищу с постепенным введением более твердых продуктов питания.Длясокращенияпослеоперационномсроковпериодевосстановительногопациентампроводилилечениякурсвраннемфизиолечения(магнитотерапия, ультразвук с гидрокортизоном или обезболивающей смесью,биоптрон, скенар-терапия); а так же назначали препараты, влияющие на нервнуюпроводимость: препараты тиоктовой кислоты, ингибиторы холинэстеразы ивитамины группы В.3 этап – восстановительный период и финальная ортодонтия.
Послезавершения стационарного лечения все пациенты находились на амбулаторномлечении до 1 месяца. В этот период пациентам корректировали межчелюстнуюэластическаятяга,обучалиприемаммиогимнастики,продолжаликурсыфизиотерапевтического и медикаментозного лечения, выполняли контрольныефотографии и рентгеновские снимки. По завершению восстановительногопериода начиналось финальное ортодонтическое лечение. Больные проходиликонтрольные осмотры через 1, 3 и 6 месяцев.60Глава 3 РАЗРАБОТКА СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯБОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ ЧЕЛЮСТЕЙ3.1. Методика хирургического вмешательстваВыполняли двустороннюю сагиттальную остеотомию в области ветвей иуглов нижней челюсти по Bell, Epker (1978 г.). После инфильтрационнойанестезии в области ветви и угла нижней челюсти, проводили разрез слизистойоболочки с вестибулярной стороны, продолжающийся от ретромолярной областидо первых моляров, отслаивали слизисто-надкостничный лоскут с наружной ивнутренней поверхности ветви челюсти.
Далее при помощи пуговчатого зондаопределяли место входа нижнечелюстного нерва. Фрезой на внутреннейповерхности ветви нижней челюсти выше входа нижнеальвеолярного нерванамечали начало линии остеотомии. При помощи коротких и длинных пил, долоти щипцов Смитта осуществляли сплинт-остеотомию в области ветви и угланижней челюсти. Аналогичная операция проводилась с другой стороны (Рисунок3.1а).Далее, не фиксируя фрагменты нижней челюсти, переходили к операциина верхней челюсти.
После инфильтрационной анестезии в области верхнейчелюсти, делали разрез слизистой оболочки верхней челюсти по переходнойскладке от 1.5 до 2.5 зубов. С помощью фрезы расширяли основаниегрушевидного отверстия на 1,5-2 мм и резецировали носовую ость верхнейчелюсти. С помощью фиссурного, диаметром 0.5 мм бора наносили вертикальнуюкостную насечку на альвеолярном отростке верхней челюсти в проекции переднещечного бугра первого моляра справа и слева. В области созданных промежутковна уровне 1.3-1.2 и 2.2-2.3 зубов выполняли остеотомию, далее выполнялиостеотомию верхней челюсти по LeFort І с ее фрагментацией, при этом верхнюючелюсть разделяли на четыре фрагмента: средний, два боковых и передний(Рисунок 3.1б).61После полной мобилизации всех фрагментов верхней и нижней челюстейпроводили сопоставление зубных рядов челюстей в ортогнатическомположении и межчелюстное лигатурное связывание.
Единый двучелюстнойкомплекс перемещали в трех плоскостях и позиционировали его. Первым этапомосуществляли остеосинтез верхней челюсти, при этом обе челюсти занималиправильное положение. Следующим этапом был остеосинтез нижней челюсти,для этого сначала проводили позиционирование мыщелковых отростков в верхнееположение у ската суставного бугорка и проводили остеосинтез нижней челюсти.После этого, удерживая ветви нижней челюсти и сохраняя положениемыщелкового отростка в правильном для него положении, проводили остеосинтезтитановыми минипластинами (Рисунок 3.1).А)Б)В)Г)Рисунок 3.1. Схема выполнения способа «коррекции врожденных иприобретенных аномалий челюстей» патент РФ № 2558999 от 25.05.2015г.А)двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти Б)остеотомия верхнейчелюсти по LeFort I с фрагментацией на уровне 1.3-1.2 и 2.3-2.2 зубов В)62межчелюстное лигатурное связывание в единый двучелюстной комплекс Г)остеосинтез металлоконструкциями верхней и нижней челюстей.3.2.
Позиционирование двучелюстного комплекса3.2.1 Позиционирование двучелюстного комплекса в сагиттальнойплоскости.Для перемещения двучелюстного комплекса в заранее рассчитанноеположение мы использовали аппарат для позиционирования (Рисунок 3.2.). Доначала оперативного вмешательства аппарат устанавливали на лицевом скелете вобласти точки Nasion и точки B, далее при помощи стягивающих винтов, аппаратфиксировали в исходном положении. Аппарат представляет собой металлическуюдугу с фиксирующими винтами в области чешуи височной кости и в областиточки Nasion, и штатива, расположенного перпендикулярно к данной дуге и,имеющего на конце винт с фиксацией в точке В.
Шаг резьбы составляет 1мм, чтопри одном его обороте на 360 градусов по часовой или против часовой стрелкипозволяет выдвинуть или задвинуть челюстной комплекс на 1 мм соответственно.Так же на штативе фиксирована «балка», располагающаяся под углом в 90градусов к штативу, которая позволяет контролировать параллельность зрачковойлинии и окклюзионной плоскости.
Данная балка имеет возможность перемещенияпо штативу вверх вниз, и может фиксироваться при помощи стягивающего винта,что позволяет установить окклюзионную плокость в правильном положении. Дляконтроля выдвижения верхней челюсти в проекции зубов 1.6 и 2.6 на телеверхней челюсти выполнены вертикальные насечки таким образом, чтобы линияостеотомии проходила посередине насечки.
При смещении челюсти происходитрасхождение меток, по которому можно судить об осуществленном перемещении.63А)Б)В)Рисунок 3.2. Аппарат для позиционирования . А)вид аппарата в фас Б) видаппарата в профиль В)вид аппарата в ¾3.2.2 Позиционирование двучелюстного комплекса в вертикальнойплоскостиДля интероперационного позиционирования комплекса до начала операциипроизводили маркировку точек Nasion (наиболее вогнутая точка в области корняноса) и точки A, располагающейся между верхушками корней 1.2,1.1 зубов припомощи минивинтов. Данное расстояние измеряли при помощи штангенциркуля(погрешность измерения инструментом ±0,5мм).
Таким образом производилиизмерение и фиксацию значения средней трети лица. Изменения средней третилица также планировали на при компьютерном моделировании хирургическогоэтапа (Рисунок 3.3).64Рисунок3.3.Компьютерноепланированиехирургическогоэтапа.Запланнированное перемещние средней трети лица в вертикальной плоскости.После мобилизации всех фрагментов и образования единого двучелюстногокомплекса при помощи штангенциркуля повторно измеряли высоту средней третилица, выставляли в запланированное положение и фиксировали при помощиминипластин на верхней челюсти (Рисунок 3.4).Рисунок 3.4.
Измерение высоты средней трети лица при помощиштангенциркуля.653.2.3 Позиционирование двучелюстного комплекса в горизонтальнойплоскости.Расчет данных о необходимом перемещении комплекса в горизонтальнойплоскости также осуществляется на этапе компьютерного моделирования(Рисунок 3.5).Рисунок3.5.Компьютерноепланированиехирургическогоэтапа.Запланнированное перемещение в горизонтальной плоскости.Определение положениягоризонтальной плоскости производили по уровнюбугров первых моляров на верхней челюсти, то есть изменением положениябоковых фрагментов верхней челюсти. С целью постановки в заданное положениеприменяли специальные клинья, изготавленные на основе CAD-CAM технологий.Размер клиньев индивидуальный (Рисунок 3.6).66Рисунок 3.6.
Индивидуальные клинья, используемые для перемещения вгоризонтальной плоскости.Контроль положения двучелюстного комплекса в горизонтальной плоскостиосуществляли за счет горизонтальной балки, фиксируемой на аппарате дляпозиционирования. Данная балка, располагалась таким образом, что линия балкибыла параллельна зрачковой линии (Рисунок 3.7).Рисунок 3.7. Позиционирование двучелюстного комплекса в горизонатльнойплоскости при помощи аппарата.Инраоперационное применение разработанного способа «коррекцииврожденных аномалий челюстей» (патент РФ № 2596999 от 25.0.2015г) и67позиционера ( рацпредложение №2659 от 31.10.2017г) продемонстрировано наследующем клиническом примере.Пациент В, 35 лет обратился в клинику с жалобами на неправильноесмыкание зубов, большой размер нижней челюсти.
Был осмотрен совместночелюстно-лицевым хирургом и ортодонтом. Поставлен диагноз: верхняяретромикрогнатия, нижняя макрогнатия, мезиальная окклюзия, III класс поЭнглю, скелетная форма. На предоперационном этапе была выполнена санацияполости рта, удаление восьмых зубов справа и слева, установка брекет систем,выравнивание зубных дуг, фотографирование, рентгенологическое обследование(Рисунки 3.8, 3.9).Рисунок 3.8.
Внешний вид пациента, зубных дуг пациента В послезавершения подготовительного этапа.68а)б)Рисунок 3.9. Рентгенограммы пациента В а)телерентгенограмма в боковойпроекции б) ортопантомограммаДляопределенияцефалометрическихпоказателейлицевогоскелетаиспользовали телерентгенограмму в боковой проекции. Расчет производили пообщепринятым ориентирам с использованием компьютерной программы Dolphin.Основными показателями для предстоящего перемещения фрагментов верхней и69нижней челюстей были: абсолютная длина верхней челюсти (PNS-ANS),абсолютная длина нижней челюсти (Go – Pg), высота средней трети лица (NANS), высота нижней трети лица (ANS- Gn), положение верхней и нижнейчелюсти и межчелюстной дифференциал (SNA, SNB, ANB)(Значения длин иуглов, указанных в тексте и таблицах указаны с точность ±0,01мм и ±0,01°соответственно, получены с помощью компьютерной программы).Исходные параметры лицевого скелета составили: длина верхней челюсти(ANS-PNS) – 49,1мм, длина нижней челюсти (Go-Po) – 83,0мм, длина среднейтрети лица (N-ANS) – 45,2мм, длина нижней трети лица (ANS-Gn) – 68,5мм, уголSNA – 86,2˚, угол SNB – 94,8˚ и угол ANB - -8,7˚ (Рисунок 3.10).Рисунок 3.10.
Рассчитанная телерентгенограмма в боковой проекциипациента В до операции70По результатам компьютерного моделирования перемещение нижнейчелюсти комплекса составило -4,0 мм, при этом выдвижение верхней челюстисоставило +2,1мм, переднего фрагмента верхней челюсти +4,9мм.Планируемые параметры лицевого скелета составили: длина верхнейчелюсти (ANS-PNS) –51,0мм, длина нижней челюсти (Go-Po) – 79,2мм, длинасредней трети лица (N-ANS) – 44,3мм, длина нижней трети лица (ANS-Gn) –66,6мм, угол SNA 90,6˚, угол SNB – 92,7˚ и угол ANB - -1,6˚(Рисунок 3.11).Рисунок 3.11.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
