Диссертация (1140781)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиДаабуль Ирина СергеевнаОЦЕНКА ДИНАМИКИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ СНЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ НА РАЗЛИЧНОЙАНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ14.01.05 — кардиологияДиссертацияна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,Д.А. НапалковМосква — 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….4Актуальность проблемы…………………………………………………….4Степень разработанности темы……………………………………………..6Цель исследования…………………………………………………………..7Задачи исследования……………………………………………………….....7Научная новизна исследования……………………………………………….7Практическая значимость исследования…………………………………….8Краткая характеристика методов исследования…………………………......8Основные положения, выносимые на защиту………………………………..
8Степень достоверности и апробация результатов……………………….......9Личный вклад автора…………………………………………………………9Внедрение результатов исследования в практику………………………......10Соответствие диссертации паспорту научной специальности …………….. 10Публикации…………… ………………………………………………………10Объем и структура диссертации…………........................................................ 11ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………….121.1 Эпидемиология фибрилляции предсердий и хронической болезнипочек………………………………………..…………………………121.2 Антикоагулянтная терапия для профилактики инсульта/ТИА и ТЭОпри фибрилляции предсердий……………………………………….211.3 Геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии прифибрилляции предсердий………………………………………………..261.4 Стратификация ишемических и геморрагических рисков у пациентовс ФП и ХБП………………………………………………………………281.5 Особенности антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП и ХБП….303ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………432.1 Общая характеристика обследованных больных……………………...432.2 Критерии включения и исключения из исследования………………..432.3 Дизайн исследования……………………………………………………462.4 Оценка фильтрационной функции почек…………………………….522.5 Статистическая обработка данных…………………………………….53ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ………………………………………………..553.1 Клинические характеристики всех включенных в исследованиепациентов………………………………………..………………………….553.2 Сравнительный анализ пациентов с фибрилляцией предсердий взависимости от наличия ХБП………………………………………..…….603.3 Оценка динамики фильтрационной функции почек в зависимости отназначенного антикоагулянта……………………………………………….773.4 Анализ по группам пациентов с ФП и ХБП, принимающих варфаринили ПОАК…………………………………………………………………..853.5 Клиническое наблюдение………………………………………………90ГЛАВА 4.ОБСУЖДЕНИЕ…………………………………………………...................94ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………….101ВЫВОДЫ……………………………………………………………………103ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………….104СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………..105СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………1084ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыПо данным Росстата в 2017 году болезни системы кровообращения остаютсяведущей причиной смертности в РФ [9].
Фибрилляция предсердий (ФП) являетсянаиболее распространенной предсердной аритмией, характеризующейся наличиемсерьезных осложнений и значительными затратами на их лечение [39, 128].Фибрилляция предсердий – значимый фактор риска развития ишемическогоинсульта, который в достаточно большом проценте случаев может быть первымпроявлением данной аритмии [108]. Именно церебральная эмболия являетсяведущей причиной ишемического инсульта в 25-30% всех случаев [87].Ишемические инсульты, связанные с фибрилляцией предсердий, как правило,влекут за собой тяжелую инвалидизацию либо заканчиваются летально.Для профилактики ишемического инсульта/транзиторных ишемических атак(ТИА) и системных тромбоэмболических осложнений (ТЭО) используетсяантикоагулянтная терапия (АКТ).
В течение многих лет для этих целейприменялись антагонисты витамина К (АВК), наиболее часто - варфарин. С 2009года для профилактики инсультов/ТИА и ТЭО при ФП используются также прямые(новые) оральные антикоагулянты (ПОАК). Согласно Государственному рееструлекарственных средств на апрель 2018 года в РФ зарегистрированными ПОАКявляются дабигатран (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан и апиксабан(прямые ингибиторы фактора Ха) [1]. Все они были одобрены к применению послезавершения крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ),где сравнивались с варфарином и доказали свою эффективность и безопасность [43,72, 120].Хроническая болезнь почек (ХБП) наряду с ФП является одной из основныхпроблем здравоохранения в мире. Ее распространенность в общей популяциипревышает 10% [6, 55] и неуклонно растет с возрастом.
Пациенты с ХБПпредрасположеныкразвитиюнарушенийритмасердца,включая5фибрилляцию/трепетаниепредсердий,суправентрикулярныетахикардии,желудочковые аритмии, а также имеют высокий риск внезапной сердечной смерти[154]. Распространенность ФП в популяции с ХБП значительно превышает еераспространенность в общей популяции и составляет, по приблизительнымоценкам от 16 до 21% среди пациентов, не нуждающихся в заместительнойпочечной терапии [11, 12, 71, 117, 145]. Количество пациентов с сочетанием ФП иХБП ежегодно увеличивается.ФП сопровождается повышенным риском ишемического инсульта исистемных ТЭО [158]. В масштабном Фрамингемском исследовании риск развитияинсульта при ФП возрастал от 1,5% в возрасте 50–59 лет до 23,5% в возрасте 80–89 лет [161].
При сочетании ФП и ХБП этот риск еще возрастает. В работе OlesenJ.B. и соавт. при сочетании ФП и ХБП риск инсульта был в 1,5 раза (отношениерисков (ОР) 1,49, 95% ДИ 1,38 – 1,59), а общая смертность - почти в 2,5 раза (ОР2,37, 95% ДИ 2,30 – 2,44) выше, чем в популяции с нормальной функцией почек[120]. Сниженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и протеинуриянезависимо коррелировали с высокой частотой ТЭО у пациентов с ФП послекорректировки по другим факторам риска развития инсульта в исследованииATRIA [70].Антикоагулянтная терапия снижает риск инсульта и ТЭО при ФП впопуляции с нормальной функцией почек. В мета-анализе Hart R.G. и соавт.
былопродемонстрированопреимуществоиспользованияАВКварфаринаснахождением МНО в целевом диапазоне перед антитромботической терапией дляпрофилактики инсульта при ФП [78]. Преимущества ПОАК перед антагонистамивитамина К заключаются в более быстром начале действия, меньшем количествелекарственных и пищевых взаимодействий, предсказуемом антикоагулянтномэффекте, который не требует рутинного лабораторного мониторинга [57].Использование современной антикоагулянтной терапии при ХБП, особеннопри далеко зашедших стадиях, ограничено [120], так как такие пациенты невключались в крупные рандомизированные клинические исследования (РКИ) [43,672, 121], а все ПОАК в той или иной степени выводятся почками: дабигатран - внаибольшей степени (80%), в меньшей степени - ривароксабан (35%) и апиксабан(27%).
В официальных инструкциях к препаратам апиксабан и ривароксабан могутиспользоваться в сниженных дозах (2,5 мг 2 раза в день и 15 мг/сутки,соответственно) при КК 15–29 мл/мин, а дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в день (или110 мг 2 раза в день) при КК ≥ 30 мл/мин. В последней редакции рекомендацийEHRA 2018 г. [150] ни один ПОАК не разрешен к применению при КК<15 мл/мин.В США одобрено использование дабигатрана в дозе 75 мг 2 раза в день при КК 15–29 мл/мин и апиксабана 5 мг 2 раза в день у пациентов с 5 стадией ХБП,находящихся на диализе, однако данные режимы дозирования основываютсятолько на данных фармакокинетического моделирования и не подтверждены в РКИ[150].Донастоящеговременинепроводилосьпрямыхсравнительныхисследований, оценивающих эффективность и безопасность прямых оральныхантикоагулянтов. Нет таких исследований и у пациентов с ФП, имеющихсниженную функцию почек.Внашемпроспективномкогортномисследованиисравниваютсяэффективность и безопасность различных антикоагулянтов (как варфарина, так икласса ПОАК) у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии(ФПНЭ), имеющих хроническую болезнь почек разных стадий.Степень разработанности темыВ ходе исследования проведено клиническое обследование и наблюдение за127 пациентами с ФПНЭ в сочетании с ХБП и с нормальной функцией почек.Выводы и практические рекомендации, приведенные в настоящей диссертации,основаны на достаточном количестве наблюдений за пациентами с ФПНЭ и ХБП.Протокол обследования и наблюдения за пациентами соответствовал целям изадачам исследования.
Результаты исследования являются научно обоснованными.7Цель исследованияОценить влияние оральных антикоагулянтов (варфарина, дабигатрана,ривароксабана и апиксабана) на основные показатели функции почек в рутиннойклинической практике у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапаннойэтиологии в зависимости от наличия или отсутствия хронической болезни почек.Задачи исследования1. Выявить распространенность различных стадий хронической болезни почекв популяции пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии,получающих различную антикоагулянтную терапию.2.
Изучить динамику функционального состояния почек у пациентов сфибрилляциейпредсердийнеклапаннойэтиологиинафонеантикоагулянтной терапии в зависимости от наличия хронической болезнипочек или сахарного диабета.3. Проанализировать изменения фильтрационной функции почек у пациентов сфибрилляцией предсердий неклапанной этиологии и хронической болезньюпочек в зависимости от принимаемого орального антикоагулянта (варфарин,дабигатран, ривароксабан, апиксабан).4.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
