Диссертация (1140781), страница 3
Текст из файла (страница 3)
И хотя наиболее грознымиосложнениями ФП считают ишемический инсульт и системные тромбоэмболии,следует отметить, что при адекватной антикоагулянтной терапии современнымипрепаратами большинство смертей, ассоциированных с ФП, не связаны свозникновениеминсульта,аобусловленыпрогрессированиемсердечнойнедостаточности (СН) и внезапной сердечной смертью (ВСС). В исследованииMarijon et al. [107] только 7% смертей у пациентов с ФП были связаны с инсультом,тогда как ВСС, прогрессирование СН и смерти, не связанные с сердечнососудистымипричинами,обусловили22,25%, 15,1% и35,8%смертей,соответственно.Ишемический инсульт и системные ТЭО у пациентов с ФПИшемический инсульт – серьезное осложнение ФП.
Ишемические инсультыпри ФП обычно являются результатом кардиогенной эмболии крупной мозговойартерии, поэтому они более обширны по сравнению с ишемическими инсультамидругой этиологии, произошедшими при синусовом ритме, часто приводят к смертиили инвалидизации [88, 92].14По данным Andrew N.E. и соавт., наличие ФП увеличивает риск инсульта в2–3,5 раза [14], а не в 5 раз, как сообщалось в литературе ранее [161].Часто инсульт/ТИА или системные эмболии могут быть первым проявлениемскрыто протекающей ФП, своевременное выявление которой и назначение АКТпозволяет снизить риск развития ТЭО [64].
В исследовании Jørgensen H.S. и соавт.[88], являющимся частью Copenhagen Stroke Study, ФП была выявлена у 18%пациентов, поступивших в стационар с диагнозом инсульт; в работе Kimura K. исоавт. [92] – у 21,1% пациентов. По последним данным, в докладе помеждународному сотрудничеству AF-SCREEN из общего числа пациентов сишемическими инсультами у 10% на фоне церебрального события впервыевыявляется ФП [65]. Более 85% инсультов установленной этиологии являютсяишемическими [115].
Связь ФП с возникновением ишемического инсультакардиоэмболическогопроисхожденияневызываетсомнений[161].Врандомизированных исследованиях CRYSTAL-AF и EMBRACE, оценивающихразличные стратегии мониторирования сердечного ритма после криптогенныхинсультов, ранее не диагностированная ФП была выявлена в 30% и в 16% случаевсоответственно [69, 139].Для профилактики инсульта и ТЭО при ФП хорошо изучена и доказанаэффективность антикоагулянтной терапии и ее преимущества перед отсутствиемкакого-либо лечения и лечения антиагрегантами [42, 44, 76, 78].
Перед назначениемАКТ следует убедиться в ее необходимости путем проведения анализасоотношения риска и пользы с помощью специально разработанных ивалидизированных шкал.Однако, согласно данным клинических контролируемых исследований,несмотря на проводимую АКТ, у пациентов с ФП в 1-2% случаев все равновозникает ишемический инсульт [150].15В 2002 году мировое медицинское сообщество пришло к единомупониманию хронической болезни почек (ХБП). Тогда же Национальный почечныйфонд США (National Kidney Foundation, NKF) сформулировал концепцию ХБП, аKDOQI (Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative) представило ее универсальноеопределение и разработало классификацию по стадиям, в зависимости отфильтрационной способности почек [62].
В 2007 году ХБП была введена вМеждународную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), заменивпрежний термин «хроническая почечная недостаточность».Хроническаяболезньпочекпредставляетсерьезнуюпроблемуобщественного здравоохранения. ХБП – это наднозологическое понятие [7],объединяющее пациентов с признаками повреждения почек или снижения ихфункции, сохраняющимися более трех месяцев. К ее развитию могут приводить какразличные заболевания почек, так и патология сердечно-сосудистой системы.Во многих масштабных международных исследованиях была подтвержденавысокая распространенность ХБП.
Она сопоставляется с распространенностью впопуляции ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета (СД) [7]. Поданным экспертов, ХБП страдает более 10% населения земного шара [55]. Наличиедаже ранних ее стадий значительно увеличивает риск различных неблагоприятныхклинических исходов [86, 110]. В 2003 году по данным исследования NHANES IIIв США распространенность ХБП в популяции составила 11% (19,2 млн) [45]. Пооценкам экспертов ожидается, что к 2030 году в США в диализе/трансплантации всвязи с ХБП будут нуждаться более 2 млн человек [41].
Как и при другиххронических заболеваниях, распространенность ХБП увеличивается с возрастом,превышая 20% среди лиц старше 60 лет и 35% среди лиц старше 70 лет [46].К основным факторам риска развития ХБП относят возраст старше 60 лет,наличие гипертонии, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и ХБПв семейном анамнезе [152].При СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 диагноз ХБП ставится даже в отсутствиепризнаков почечного повреждения, к которым относятся: альбуминурия ≥30 мг/сут16или альбумин/креатинин соотношение в моче ≥ 30 мг/г (≥3 мг/ммоль), изменениемочевого осадка, электролитные нарушения, структурные или морфологические(при УЗИ) изменения, трансплантация почки в анамнезе и др. [7]. Наиболеесложными для постановки диагноза являются ранние стадии ХБП (С1 – С2), когдаСКФ находится в пределах нормальных значений, а ведущая роль принадлежитпризнакам повреждения почек, для выявления которых необходимо проведениеряда дополнительных лабораторных и инструментальных обследований.ХБП классифицируется по причине развития, категории СКФ и категорииальбуминурии (табл.
1, 2).Таблица 1Классификация ХБП по уровню СКФ [3, 7, 90]СтадияУровень СКФ (мл/мин/1,73 м2)ОписаниеC1>90Высокая или оптимальная*С260 - 89Незначительно сниженная *С3а45 - 59Умеренно сниженнаяС3б30 - 44Существенно сниженнаяС415 - 29Резко сниженнаяС5<15Терминальная почечнаянедостаточность (Д/Т)***-в отсутствие признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяюткритериям ХБП; **-если пациент получает заместительную почечную терапию, следуетуказать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).17Таблица 2Классификация ХБП по уровню альбуминурии [7, 90]Показатель, методоценкиОптимальная илинезначительноповышенная (А1)Высокая (А2)Очень высокая (А3)Альбумин в мочеСЭА (мг/сут)<3030 - 300>300Ал/Кр мочи (мг/г)<3030 - 300>300Ал/Кр мочи(мг/ммоль)<33 - 30>30Общий белок в мочеСЭБ ( мг/сут)<150150 - 500>500Об/Кр мочи (мг/г)<150150 - 500>500Об/Кр мочи(мг/ммоль)<1515 - 50>50Сокращения: СЭА – суточная экскреция альбумина, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин,СЭБ – суточная экскреция белка, Об/Кр – отношение общий белок/креатининРасчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ<60 мл/мин/1,73м2) иальбуминурия (Ал/Кр ≥10 мг/г) признаны независимыми предикторами рискасмертности среди населения в целом [112].
ХБП рассматривается как фактор рискаразвития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и как эквивалент ИБС по рискуосложнений [7]. Ведущей причиной смертности при ХБП являются ССЗ [86].Прогноз в значительной степени коррелирует со стадией ХБП. Так, при ХБП3а стадии (СКФ от 45 до 59 мл/мин/1,73 м2) преобладают риски осложнений состороны сердечно-сосудистой системы, тогда как при 3б стадии ХБП (СКФ от 30до 44 мл/мин/1,73 м2) более неблагоприятен почечный прогноз и высокавероятность развития терминальной почечной недостаточности. Это послужилоразделению 3 стадии ХБП на две (3а и 3б) [6, 90].
В Европейских рекомендацияхпо профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике 2016года [126] пациенты с тяжелой ХБП (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2) приравниваются кпациентам очень высокого риска (соответствует SCORE≥10%), а пациенты сумеренно выраженной ХБП (СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2) – к пациентам высокого18риска (SCORE 5-10%). Ведение пациентов с СКФ<30 мл/мин/1,73 м2рекомендуется осуществлять совместно с нефрологом [152].
Смертность приконечных стадиях ХБП достигает 20% в год, а уровень сердечно-сосудистойсмертности в 100 раз выше, чем в общей популяции [60].Для оценки функции почек используют несколько формул. Клиренскреатинина (КК) оценивается по формуле Кокрофта-Голта (1973), широкоиспользуемой в РКИ, но систематически переоценивающей КК вследствие наличияканальцевой секреции креатинина.
Формула MDRD (Modification of Diet in RenalDisease) появилась в 1999 году. Ее преимущество перед формулой Кокрофта-Голтазаключается в том, что при расчете СКФ она учитывает площадь поверхности тела[152]. Однако разработана она была на популяции пациентов с ХБП, и ее главнымнедостатком можно считать систематическую недооценку СКФ. Формула CKDEPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) была создана для болееточной оценки функции почек у пациентов независимо от наличия или отсутствияу них ХБП [99].При любой стадии ХБП частота инсультов значительно выше, чем в общейпопуляции.
Так, в японском наблюдательном исследовании, включившем 1977человек из общей популяции, ОР инсульта составил 1,9 при рСКФ от 40 до 70мл/мин и 3,1 при рСКФ <40 мл/мин по сравнению с теми, у кого рСКФ была >70мл/мин [116].***Хроническая болезнь почек наиболее часто сопутствует фибрилляциипредсердий [165], наряду с артериальной гипертензией, сахарным диабетом,сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких,инсультом и когнитивными нарушениями.ФП и ХБП находятся в тесной взаимосвязи: ФП способствует развитию илипрогрессированию ХБП, а распространенность ФП увеличивается параллельноснижению почечной функции [20, 157]. Наличие ХБП отмечается у 10-15%19больных с ФП, а распространенность ФП у пациентов с ХБП, в свою очередь,составляет 7-21%, и увеличивается с возрастом, значительно превосходя таковуюв общей популяции среди всех возрастных групп [12, 52, 142, 165].
По даннымнедавно проведенного анализа Европейского регистра EurObservational ResearchProgramme AF General Pilot Registry (EORP-AF) до 60% пациентов с ФП имелилегкую или умеренную степень ХБП (КК 30 – 79 мл/мин) и около 4% - тяжелуюХБП с КК<30 мл/мин [25]. Мухиным Н. А. и соавт. [4] было показано, что упациентов с С3-С4 стадиями ХБП частота постоянной формы ФП выше.Возможными механизмами прогрессирования ХБП при ФП могут бытьухудшение внутрипочечной гемодинамики, микроэмболии артерий почек и, какбыло показано в работах на животных, активация почечного фиброгенеза [31].В исследовании CRIC среди 3267 пациентов с ХБП (средняя СКФ составила43,6±13мл/мин/1,73 м2) распространенность ФП составила 18% в целом и более25% среди пациентов старше 70 лет [145].ХБП является независимым фактором риска развития ФП [70, 91].
Помимовозраста имеет значение стадия ХБП: пациенты с ХБП более продвинутых стадийчаще страдают ФП [20]. В том же исследовании CRIC распространенность ФПсреди пациентов с СКФ<45 мл/мин/1,73 м2была выше по сравнению сраспространенностью среди участников с СКФ ≥45 мл/мин/1,73 м2 (20,4% против16,0%, p=0,001) [145].В исследовании ARIC ФП более чем в три раза чаще (ОР 3,2, 95% ДИ 2,0 –5,0) развивалась у пациентов с СКФ от 15 до 29 мл/мин по сравнению с пациентамис нормальной функцией почек независимо от наличия других факторов рискавозникновения ФП. Максимальное повышение риска развития ФП было выявленопри сочетании сниженной СКФ и выраженной альбуминурии (ОР 13,1, 95% ДИ 6,0– 28,6) [11]. В исследовании PREVEND [106] отмечалась связь возникновения ФПс повышенной экскрецией альбумина с мочой, но не с СКФ.20В исследовании REGARDS [17] участвовали почти 27 000 американцев(афроамериканцев и представителей европейской расы) 45 лет и старше.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
