Диссертация (1140781), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Оценить эффективность и безопасность различной антикоагулянтнойтерапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и хронической болезньюпочек.5. Сравнить частоту возникновения малых геморрагических событий наразличных антикоагулянтах у пациентов с фибрилляцией предсердий ихронической болезнью почек.Научная новизна исследования Впервые в РФ в параллельных группах проведено проспективноенаблюдение и прямое сравнение эффективности и безопасности8различных оральных антикоагулянтов с оценкой в динамике почечнойфункции у пациентов с хронической болезнью почек. Впервые в анализ включены пациенты с начальными стадиями ХБП(С1-С2), выявление которых в повседневной практике происходитредко. Впервые продемонстрировано отсутствие значимых различий вдинамике фильтрационной способности почек у пациентов с ФПНЭ иХБП на фоне различной антикоагулянтной терапии (АВК и ПОАК) присопутствующей адекватной медикаментозной нефропротекции.Практическая значимость исследованияПродемонстрированы отсутствие значимой динамики функции почек нафоне приема различных антикоагулянтных препаратов пациентами с ФПНЭ и ХБПпри сопутствующей медикаментозной нефропротекции, а также безопасность иэффективностьдлительногоприемапрямыхоральныхантикоагулянтов(дабигатран, ривароксабан и апиксабан) и варфарина у пациентов с фибрилляциейпредсердий неклапанной этиологии и хронической болезнью почек 1 – 4 стадий(диабетической и недиабетической этиологии).Краткая характеристика методов исследованияПроведенооткрытоенерандомизированноенеинтервенционноепроспективное наблюдательное исследование в параллельных группах.
В ходеработыиспользованы:теоретическийанализ,наблюдениеисравнение,статистическая обработка материала.Основные положения, выносимые на защиту1. В реальной клинической практике в популяции пациентов с ФПНЭнаиболее часто встречаются пациенты с умеренно выраженной ХБП (3стадия, СКФ 30 – 60 мл/мин/1,73 м2);92. Антикоагулянтная терапия как ПОАК, так и АВК варфарином в течение всреднем 10 месяцев наблюдения не приводила к достоверному ухудшениюпочечной функции, оцениваемой по уровню сывороточного креатинина,СКФ (CKD-EPI) и КК (по Кокрофту-Голту), у пациентов с ФПНЭ и ХБПприусловиинефропротекцииосуществления(назначенияадекватнойблокаторовмедикаментознойренин-ангиотензиновойсистемы, статинов и антагонистов кальция);3. Любые из доступных оральных антикоагулянтов (как варфарин, так иПОАК) могут быть назначены пациентам с ФПНЭ и ХБП 1-4 стадий приусловии осуществления надлежащего контроля за пациентами.Степень достоверности и апробация результатовДостоверность полученных результатов подтверждается проведеннойстатистической обработкой.
Также проведена проверка достоверности первичнойдокументации(журналучетабольных,результатылабораторныхиинструментальных исследований, копии выписок из историй болезней, базаданных). Апробация диссертации состоялась 02 ноября 2018 г. на очередномнаучно-методическом заседании кафедры факультетской терапии №1 лечебногофакультета ФГАОУ ВО Первый Московский Государственный МедицинскийУниверситет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).Личный вклад автораАвтору принадлежит ведущая роль в определении темы исследования. Авторомсамостоятельно проводился подбор пациентов, осуществлялось динамическоенаблюдение за ними, при необходимости – коррекция проводимой терапии, попоказаниям назначалось дообследование.
Автору также принадлежит ведущая роль встатистической обработке, анализе и обобщении полученных результатов.Самостоятельно проделана работа по донесению результатов исследования домедицинского сообщества путем публикаций в научных изданиях и выступлений наконференциях по теме диссертации.10Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты исследования используются в работе терапевтическогоотделения Клиники факультетской терапии №1 им. В.
Н. Виноградова, а такжелечебно-диагностического отделения УКБ №1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности14.01.05 — «кардиология».
Результаты проведенного исследования соответствуютобласти исследования специальности, конкретно — пунктам паспорта кардиологии13, 14, 15.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из которыхпредставлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Переченьпериодических изданий», а также представлены в Российском индексе научногоцитирования (РИНЦ), в международных базах данных Web of Science и Scopus, 1статья представлена в PubMed. Также опубликованы тезисы в сборникахРоссийскогоконгрессаКардиостим-2018кардиологов(Санкт-Петербург,(Санкт-Петербург,2018),2017),Европейскогоконгрессаконгрессапопрофилактической кардиологии (ESC Europrevent 2018, Любляна, Словения),COITH 2018 (Санкт-Петербург, 2018).
Материалы диссертации были доложены наРоссийском конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2017), Европейскомконгрессе по профилактической кардиологии (ESC Europrevent 2018, Любляна,Словения), на объединенном международном конгрессе «Congress on Open Issuesin Thrombosis and Hemostasis» совместно с 9-ой Всероссийской конференцией поклинической гемостазиологии и гемореологии (Санкт-Петербург, 2018).11Объем и структура диссертацииДиссертация состоит из введения, четырех стандартных глав (обзорлитературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждениерезультатов), выводов, практических рекомендаций, списка использованныхсокращений и списка литературы.Диссертация написана на русском языке в объеме 133 страниц,иллюстрирована 25 таблицами и 30 рисунками. В списке литературы указано 165источников: 9 отечественных и 156 иностранных.12ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1Эпидемиология фибрилляции предсердий и хронической болезнипочекФибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространеннойклинически значимой предсердной аритмией [39, 67]. По мере того, как прогрессмедицинскойнаукиспособствуетстарениюнаселения,затратысистемздравоохранения на пациентов с ФП продолжают расти. По приблизительнымоценкам число лиц с ФП во всем мире в 2010 году составило 33,5 млн человек (20,9млн мужчин и 12,6 млн женщин) [39]. И, по мнению экспертов, ожидаетсядальнейший рост количества людей, страдающих данной аритмией [40, 149]. Так,только в США к 2030 году ожидается, что количество пациентов с ФП достигнет12,1 млн [40, 115]. В Европе также к 2030 году этот показатель по разным оценкамприблизится к 14-17 млн, а количество новых случаев ФП, регистрируемых втечение года, составит 120 000 – 215 000 [165].РаспространенностьФПвобщейпопуляциивнастоящеевремяприближается к 3%, однако этот показатель сильно варьирует в зависимости отстраны, методов изучения, генетических и внешнесредовых факторов.
Так, поданным различных авторов, данный показатель в Великобритании составляет 7,2%,в Испании – 6,1%, в Нидерландах – 5,5%, в Австралии – 4%. Самая низкаяраспространенность отмечалась в Иране (2,8%), Португалии (2,5%), Бразилии(2,4%), Германии (2,2%), Швеции (2%), Франции (1,6%), США (1,1%), Швейцарии(0,9%), Китае (0,9%), Кении (0,7%), Тайланде (0,4%) и Индии (0,1%) [128].Chugh S.S. с коллегами в исследовании Global Burden of Disease 2010 Studyпоказали, что распространенность ФП неуклонно росла с 1990 по 2010 гг. и былавыше в развитых странах Западной Европы и США по сравнению сразвивающимися [39].
Подобные тенденции наблюдались и в отношенииколичества вновь выявленных случаев ФП.13Распространенность и заболеваемость ФП преобладает среди мужчин [132,165]. Она также увеличивается с возрастом, варьируя от 0,12 – 0,16% среди лицмоложе 49 лет, до 6 – 8% среди лиц 75 лет, и > 10% в более старших возрастныхгруппах [71, 83, 119, 165] . Jørgensen и соавт. еще в 1996 году показали резкоеувеличение распространенности ФП с возрастом в популяции пациентов синсультом: с 2% у пациентов <50 лет, до 15% у пациентов в возрасте 70 лет, до 28%у пациентов в возрасте 80 лет и до 40% среди пациентов ≥90 лет [88].Также у достаточно большого числа пациентов (до 40%) ФП носитбессимптомный характер [27, 162], что существенно затрудняет оценку истиннойраспространенности данной аритмии.Пациенты, страдающие ФП, имеют более высокий уровень смертности [88].Смертность, ассоциированная с ФП, выросла примерно в 2 раза среди мужчин и в1,9 раза среди женщин с 1990 по 2010 годы [39].