Диссертация (1140781), страница 8
Текст из файла (страница 8)
и соавт. [59] в когорте пациентов, получавших варфаринв связи с ФП или венозными тромбоэмолиями (ВТЭ), наличие исходной умеренновыраженной ХБП (КК 30 – 59 мл/мин) (ОР 14,5, 95% ДИ 6,7 – 31,3,p< 0,001) иишемической болезни сердца (ОР 2,2, 95% ДИ 1,3 – 3,8, p=0,004) былисильнейшимипредикторамикраткосрочногорискаразвитиятяжелогоповреждения почек.Таким образом, достаточно противоречивые литературные данные повлиянию антикоагулянтов на функциональное состояние почек обусловиливажность проведения проспективного когортного исследования у пациентов с ФПи различным состоянием почечной функции, чтобы оценить динамику последней42на фоне приема различных антикоагулянтов.
Кроме того, прямых сравнительныхисследований по оценке эффективности и безопасности антикоагулянтной терапиив данной группе больных с прямым сравнением представителей класса прямыхоральных антикоагулянтов (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) между собойпрежде не проводилось, что также вошло в цель и задачи нашей диссертационнойработы.43ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Общая характеристика обследованных больныхДиссертационная работа представляет собой открытое, проспективное,нерандомизированное,наблюдательноенеинтервенционноекогортноеисследование в параллельных группах, которое проводилось в два этапа:1) отбор пациентов;2) наблюдение в динамике и анализ полученных данных.В исследование были включены пациенты с ФПНЭ, получающиеантикоагулянтную терапию варфарином или одним из доступных ПОАК(дабигатран, ривароксабан или апиксабан) в полной или сниженной дозе, ссопутствующей ХБП стадии С1–С4 (группа сравнения – без ХБП) на моментвключения.
Всем пациентам антикоагулянтная терапия (АКТ) была назначенаранее амбулаторно (в лечебно-диагностическом отделении УКБ № 1) или встационаре (Клиника факультетской терапии имени В.Н. Виноградова УКБ №1Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова (Сеченовского Университета).Все пациенты подписали добровольное информированное согласие научастие в данном наблюдении. Проведение исследования было одобренолокальным комитетом по этике (протокол № 11-15 заседания от 16.12.2015).2.2 Критерии включения и исключения из исследованияВ исследование последовательно включались пациенты старше 18 лет сподтвержденной фибрилляцией предсердий по данным 12-канальной ЭКГ илисуточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.
С помощью ЭхоКГ исключалосьналичие умеренного/тяжелого митрального стеноза и протезированных клапанов.По СКФ с использованием формулы CKD-EPI, а также с учетом УЗИ почек,изменений мочевого осадка и уровня альбуминурии/протеинурии, анамнезазаболеваний почек пациенты разделялись на группы без ХБП и с ХБП различныхстадий (С1-С4).44Критерии включения пациентов в исследование:1. Мужчины и женщины старше 18 лет.2. Фибрилляция предсердий неклапанной этиологии, подтвержденная прирегистрации 12-канальной ЭКГ или суточном мониторировании ЭКГ поХолтеру с риском по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 1 балла для мужчин и ≥ 2баллов для женщин.3. Прием антикоагулянтной терапии (варфарин или ПОАК в полной илисниженной дозе) на момент включения.4.
КК (по формуле Кокрофта-Голта) на момент включения в исследование ≥15мл/мин.5. Наличие письменного информированного добровольного согласия пациентана участие в исследовании.Критерии не включения пациентов в исследование:1. Возраст младше 18 лет.2. Беременность, период лактации.3. Пациентысфибрилляциейпредсердийклапаннойэтиологии(спротезированными клапанами или митральным стенозом средней/тяжелойстепени).4. Обратимые причины фибрилляции предсердий (оперативные вмешательствана сердце, тиреотоксикоз, злоупотребление алкоголем).5. Клинически значимое активное кровотечение на момент включения.6. Состояния,сопровождающиесясущественнымповышениемрискагеморрагических событий: приемантиагрегантныхпрепаратовнамоментвключениявисследование; массивное кровотечение любой локализации, травмы головного илиспинного мозга, или оперативное вмешательство высокого риска втечение последних 3-х месяцев;45 пациенты,перенесшиегеморрагический/ишемическийсгеморрагической трансформацией инсульт в течение последних 12-тимесяцев; ВЧК в анамнезе; пациентысобострениемязвеннойболезнижелудкаилидвенадцатиперстной кишки (по данным ЭГДС); пациенты с анемией (Нв<100 г/л) или тромбоцитопенией (<100х109/л)любой этиологии; пациентысизвестнымиартериовенознымимальформациями,аневризмами сосудов или патологией сосудов головного или спинногомозга (из анамнеза).7.
Наличие сопутствующей патологии: пациенты с системными заболеваниями соединительной ткани(васкулиты, антифосфолипидный синдром, СКВ и др.) (по данныманамнеза); пациенты с заболеваниями крови, влияющими на гемостаз; пациентысонкологическимизаболеваниями(анамнестическиеданные); пациенты с выраженной печеночной недостаточностью (класс В и С поЧайлд-Пью) или почечной недостаточностью (КК<15 мл/мин, КК<30мл/мин для дабигатрана); ТГВ/ТЭЛА (в течение предшествующих 6 месяцев); пациенты с тяжелыми психическими расстройствами.8. Длительный прием препаратов, обладающих доказанным нефротоксическимдействием (НПВС, антибиотики, цитостатики и др.).9. Отказ от подписания добровольного информированного согласия на участиев исследовании.4610. Пациенты, которые по какой-либо причине не смогут завершить участие висследовании(низкаяприверженностьлечению,ожидаемаяпродолжительность жизни менее 2-х лет и др.).Критерии исключения пациентов из исследования:1.
Отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.2. Беременность.3. Несоблюдение протокола исследования.4. Отмена антикоагулянтной терапии по любым причинам.2.3 Дизайн исследованияВсе пациенты были распределены в две основные группы в зависимости отналичия или отсутствия у них на момент включения ХБП. Первую группу (n=35;27,6%) составили пациенты с нормальной функцией почек (ХБП-), вторую (n=92;72,4%) – пациенты с ХБП (ХБП+). Пациенты обеих групп на момент включенияуже получали АКТ (варфарин или один из ПОАК). В группе без ХБП 14,3%пациентов принимали варфарин и 85,7% пациентов принимали ПОАК, в группе сХБП 27,2% пациентов принимали варфарин и 72,8% - ПОАК. Группа ПОАК, всвою очередь, подразделялась на отдельные подгруппы в зависимости отпринимаемого препарата (дабигатран, ривароксабан или апиксабан) (рис.
1).47Пациенты сФП(n=127)ПациентыХБП (+)ПациентыХБП (-)(n=92)(n=35)Варфарин(n=5)Варфарин(n=25)ПОАК (n=30)Дабигатран(n=15)Апиксабан(n=6)ПОАК(n=67)ДабигатранАпиксабан(n=23)(n=26)Ривароксабан(n=18)Ривароксабан(n=9)Примечание. ХБП (-) – пациенты без хронической болезни почек, ХБП (+) – пациенты схронической болезнью почек.Рисунок 1. Распределение пациентов по группамПри включении в исследование мы проводили подробный сбор анамнеза иосмотр, оценку риска инсульта и тромбоэмболических осложнений (ТЭО) по шкалеCHA2DS2-VASc, риска кровотечений по шкале HAS-BLED, функции почек понескольким формулам (КК по Кокрофту-Голту, СКФ по CKD-EPI), а также поналичию/отсутствиюпротеинурии(тест-полоски«Урибел»,Биосенсоран).Оценивали наличие сопутствующей патологии: артериальной гипертензии (АГ),сахарного диабета (СД), ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярнойболезни (перенесенных инсультов и/или транзиторных ишемических атак (ТИА)),хронической сердечной недостаточности (ХСН) с ФВ≤40%.
При наличиипоказаний назначали и проводили дополнительные лабораторные (анализы кровина содержание железа, витамина В12, фолиевой кислоты, определение ТТГ, Т4свободного, фибриногена и др.) или инструментальные методы обследования48(суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, чреспищеводная ЭхоКГ, ЭГДС), неявлявшиеся обязательными для всех участников.Повторные визиты осуществлялись каждые 3 месяца, при необходимости(очередной пароксизм ФП или другие причины ухудшения самочувствия) – чаще.На них проводился контроль эффективности и безопасности антикоагулянтнойтерапии, оценка функции почек в динамике, перерасчет рисков ТЭО икровотечений, модификация факторов риска.
Пациентам, получающим варфарин,МНО определялось 1 раз в 2 недели. Для измерения МНО использовались приборыCoaguСhek XS и CoaguСhek XS Plus (Roche).Параллельно проводился анализ динамики фильтрационной функции почекна фоне АКТ в зависимости от исходного наличия/отсутствия ХБП у пациентов иот принимаемого антикоагулянта (варфарин, дабигатран, ривароксабан илиапиксабан), а также по группам варфарин vs ПОАК.
Оценивалась связьгеморрагических событий с функцией почек.Схематически дизайн исследования представлен на рисунке 2.49Пациенты с фибрилляциейпредсердий (n=127)2016 г- сбор анамнеза, осмотр, ЭКГ и ЭхоКГ;Наблюдение- оценка рисков по шкалам CHA2DS2-VASc иHAS-BLED;I- оценка исходной функции почек поформулам Кокрофта-Голта и CKD-EPI,качественное определение альбуминурии спомощью тест-полосокВизиты пациентов каждые 3 месяца сконтролем:- ОАК (Hb, HCT, PLT)II- Б/х анализа крови (креатинин, АСТ, АЛТ)- ОАМ2018 г- дополнительныелабораторные/инструментальныеисследования (по показаниям)Примечание. АСТ – аспартатаминотрансфераза, АЛТ – аланинаминотрансфераза, ОАК – общийанализ крови, ОАМ – общий анализ мочи, ЭКГ – электрокардиография, ЭхоКГ – эхокардиография, Hb –гемоглобин, HCT – гематокрит, PLT – тромбоциты.Рисунок 2.
Дизайн исследованияВсем пациентам исходно проводилась регистрация ЭКГ в 12 стандартныхотведениях, а также ЭхоКГ для исключения патологии клапанов. При заболеванияхверхних отделов ЖКТ (желудка/двенадцатиперстной кишки) в анамнезе илихарактерных жалобах выполнялась ЭГДС.50В ходе проведенного исследования пациенты наблюдались в среднем 10месяцев(медиана наблюдения составила 288 дней).Стратификациярискаразвитияинсультаитромбоэмболическихосложнений проводилась с использованием шкалы CHA2DS2-VASc (табл.
3).Согласно рекомендациям по ФП Европейского общества кардиологов (2016 г.),наличие 1 и более баллов у мужчин и 2 и более баллов у женщин являетсяпоказанием кназначению антикоагулянтнойтерапиидляпрофилактикиишемического инсульта и ТЭО [94].Таблица 3Оценка риска развития инсульта и системных ТЭО у больных с ФП пошкале CHA2DS2-VASc [94]Фактор рискаКодБаллыЗастойная сердечная недостаточность – клиника СН илиC+1H+1Возраст 75 лет или старше (Age)A+2Сахарный диабет – гликемия натощак >125 мг/дл (7D+1S+2V+1Возраст 65-74 года (Age)A+1Женский пол (Sex category)S+1объективное снижение ФВ ЛЖ (Congestive Heart Failure)Артериальная гипертензия – как минимум 2-кратнаярегистрация АД в покое > 140/90 мм рт.
ст. или приемантигипертензивных препаратов (Hypertension)ммоль/л) или терапия пероральными гипогликемическимипрепаратами и/или инсулином (Diabetes Mellitus)Инсульт, ТИА или системная тромбоэмболия в анамнезе(Stroke/TIA/Thromboembolism)Сосудистое заболевание – перенесенный инфаркт миокарда,поражениепериферическихсосудовилиатеросклеротические бляшки в аорте (Vascular Disease)Примечание. АД – артериальное давление, СН – сердечная недостаточность, ТИА –транзиторная ишемическая атака, ТЭО – тромбоэмболические осложнения, ФВ ЛЖ – фракциявыброса левого желудочка.51Оценка риска кровотечений проводилась по шкале HAS-BLED (табл. 4),которая на момент начала исследования считалась эталонной, несмотря на еенеобязательное использование в соответствии с рекомендациями по ФП 2016 года[94].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
