Диссертация (1140781), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Достоверных различий нами получено не было.Поэтому мы решили сосредоточить свое внимание только на группепациентов с ФП и ХБП (n=92).Исходные уровни креатинина, клиренс креатинина и СКФ (CKD-EPI) упациентов с ФП и ХБП в зависимости от получаемого препарата достоверно неразличались (табл. 16).Таблица 16Исходные показатели функции почек у пациентов с ФП и ХБПИсходныйДабигатранРивароксабанАпиксабанВарфарин(n=26)(n=18)(n=23)(n=25)106,1±30,01p101,4±41,91104,7±24,06112,1±36,990,75560,4±24,9161,7±24,0956,3±19,130,11356,8±18,0252,2±11,8051,0±17,110,412креатинин,мкмоль/лИсходный КК, 71,6±23,71мл/минИсходная СКФ 57,4±16,08(CKD-EPI),мл/мин/1,73 м2Однако при попарном сравнении показателей функции почек было полученодостоверное различие по КК между группами пациентов, принимающимиварфарин и дабигатран (p=0,01).Исходное распределение всех пациентов по стадиям ХБП и по группамполучаемых антикоагулянтов представлено на рисунке 20.7814121086420ДабигатранРивароксабанС0С1С2АпиксабанС3аС3bВарфаринС4Рисунок 20.
Частота назначения пациентам с ФП антикоагулянтов взависимости от стадии ХБП (в %)В нашей работе мы оценили динамику показателей фильтрационнойфункции почек (креатинина, СКФ по CKD-EPI, КК по Кокрофту-Голту) упациентов с ХБП в зависимости от принимаемого антикоагулянта.За время наблюдения скорость изменения креатинина и СКФ (CKD-EPI) всреднем за месяц в группах пациентов с ХБП, получающих различные ОАК,статистически значимо не различалась (p=0,397 и p=0,31, соответственно).Несмотря на наличие различий у пациентов с ХБП в периодах наблюдения,мы попытались оценить динамику показателей почечной функции по исходным иконечным значениям.
По уровню креатинина, СКФ по CKD-EPI и КК также небыло выявлено статистически значимой динамики (табл. 17, рис. 21 - 23).79Таблица 17Исходные и конечные значения основных показателей функции почеку пациентов с ХБПВарфаринРивароксабанАпиксабанКонечноезначениеНачальноезначениеКонечноезначениеНачальноезначениеКонечноезначениеНачальноезначениеКонечноемкмоль/лзначениен,НачальноезначениеКреатиниДабигатран112,1±36,109,3±43,106,1±30,104,2±22,101,4±41,114,0±60104,7±24,104,7±35,9926017791,406270,31P0,720,250,82СКФ(CKDEPI),мл/мин/1,51,0±17,153,6±17,357,4±16,055,8±11,456,8±18,052,0±15,52,2±11,853,8±14,118812560473 м20,71P0,580,260,67КК,56,3±19,158,0±20,471,6±23,777,1±20,760,4±24,952,4±19,61,7±24,061,5±25,2мл/мин321714297P0,260,700,240,9080Рисунок 21.
Динамика уровня креатинина (мкмоль/л) на различныхоральных антикоагулянтах у пациентов с ХБПРисунок 22. Динамика СКФ по CKD-EPI (мл/мин/1,73 м2) на различныхоральных антикоагулянтах у пациентов с ХБП81Рисунок 23. Динамика КК по Кокрофту-Голту (мл/мин) на различныхоральных антикоагулянтах у пациентов с ХБПГеморрагические события у пациентов с ФП и ХБП на фоне терапииразличными оральными антикоагулянтамиЗа все время исследования на фоне приема варфарина или ПОАК не былозафиксировано ни одного большого кровотечения; происходили только малыегеморрагические события (n=25), не требовавшие отмены антикоагулянтнойтерапии, за исключением одного небольшого клинически значимого кровотеченияиз язвы желудка, потребовавшего временно отменить ОАК (варфарин).Распределение геморрагических событий по группам пациентов с ФП и ХБП наразличных ОАК представлено в таблице 18 и на рисунке 24.82Таблица 18Количество малых геморрагических событий у пациентов с ФП и ХБПв зависимости от принимаемого орального антикоагулянтаПрепаратДабигатран 150 (110) мгЧисло малых % пациентов с% пациентов скровотечениймалымикровотечениемна препарате кровотечениямиот всехот общего числа пациентов с ХБПна препарате415,44,32 раза в сутки (n=26)Ривароксабан 20 (15) мг950,09,8417,44,3416,04,31 раз в сутки (n=18)Апиксабан 5 (2,5) мг2 раза в сутки (n=23)Варфарин (n=25)120,0100,080,060,040,020,00,0% без кровотечений% с кровотечениемРисунок 24.
Частота кровотечений в зависимости от назначения полнойили сниженной дозы оральных антикоагулянтов у пациентов с ФП и ХБП (в%)При сравнении количества геморрагических событий у пациентов с ХБП погруппам антикоагулянтов в группе ривароксабана отмечалось достоверно больше83геморрагических событий по сравнению со всеми остальными антикоагулянтами(дабигатраном, p=0,03, апиксабаном, p=0,04 и варфарином, p=0,02) (рис. 25).60,00%p<0,0550,00%50,00%40,00%30,00%20,00%17,40%15,40%16,00%10,00%0,00%ДабигатранРивароксабанАпиксабанВарфаринРисунок 25. Распределение пациентов с ФП и с ХБП, имевшихгеморрагические события, в зависимости от принимаемого антикоагулянта(в % от количества пациентов с ХБП на каждом препарате)При анализе по группам препаратов при наличии ХБП отмечалась явнаятенденция к увеличению кровотечений, независимо от принимаемого оральногоантикоагулянта (рис.
26).9876543210ДабигатранРивароксабанБез ХБПАпиксабанВарфаринС ХБПРисунок 26. Число малых кровотечений у пациентов с ФП взависимости от наличия ХБП и получаемого антикоагулянта (в %)8416,5% пациентов от общего числа пациентов с ФП, включенных в нашеисследование,ранееимелигеморрагическиеосложнения.Почти30%геморрагических событий было отмечено у пациентов, не принимавших на моментих возникновения антикоагулянтной терапии, то есть кровотечения были связанысналичиемразличныхзаболеваний(язвеннаяболезньжелудкаилидвенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь, хронический геморрой) (табл.19). Наибольшее число геморрагических событий в анамнезе было связано сприемом варфарина.
При этом два больших кровотечения (согласно критериямISTH) в анамнезе были связаны с приемом в анамнезе ривароксабана в полной дозе.Таблица 19Кровотечения на оральных антикоагулянтах в анамнезе у всехпациентов с ФП, включенных в исследованиеОральныйантикоагулянтНе принималиранееЧастотагеморрагическихсобытийОАК 6 (28,6%)Варфарин9 (42,9%)Дабигатран 1102 (9,5%)Дабигатран 150Ривароксабан 201 (4,8%)3 (14,3%)ВсегоПримечание.21 (100%)ОАК – оральныйСтруктура кровотечений взависимости от препаратаГематурия – 2Геморроидальное – 2ЖКК – 1 + 1Десневое – 1Петехии – 1Гематома – 1Носовое – 1Гематурия – 2Геморроидальное – 2ЖКК – 1Десневое – 1Носовое – 1Носовое – 1Десневое – 1Маточное – 1ЖКК – 1антикоагулянт,ЖКК–желудочно-кишечноекровотечение, жирным шрифтом выделены большие кровотечения, согласно критериям ISTH.853.4 Анализ по группам пациентов с ФП и ХБП, принимающихварфарин или ПОАК3.4.1 Клинические характеристики пациентов с ФП и ХБП,получающих варфарин или ПОАКВ группах пациентов с ФП и ХБП, получавших как варфарин, так и ПОАК,преобладали женщины (64% и 59,7%, соответственно).
Вероятностные рискикровотечений по шкале HAS-BLED и ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc былисопоставимы в двух группах (табл. 20).Таблица 20Основные характеристики пациентов с ФП и ХБП, получающихварфарин или ПОАКХарактеристикиВарфарин (n=25)ПОАК (n=67)pМужчины, n (%)9 (36%)27 (40,3%)p=0,89Женщины, n (%)16 (64%)40 (59,7%)p=0,89Средний возраст, лет74,4±7,8273,6±7,87р=0,66Средний ИМТ, кг/м229,1±5,9029,7±5,07р=0,65CHA2DS2-VASc, средний балл4,3±1,464,2±1,48р=0,82HAS-BLED, средний балл1,8±0,721,5±0,86p=0,15По сопутствующей патологии пациенты данных групп статистическизначимо не различались (табл.
21).Таблица 21Сопутствующая патология у пациентов с ФП и ХБП, получающихварфарин или ПОАКХарактеристикиВарфарин (n=25)ПОАК (n=67)pОНМК/ТИА в анамнезе5 (20,0%)14 (20,9%)р=0,85ИМ в анамнезе6 (24,0%)11 (16,4%)р=0,60Сахарный диабет6 (24,0%)21 (31,3%)р=0,67Артериальная гипертензия24 (96,0%)66 (98,5%)р=0,472 (8,0%)7 (10,4%)р=1,00ХСН (ФВ≤40%)863.4.2 Сравнение фильтрационной функции почек у пациентов с ФП иХБП, получающих варфарин или ПОАКФункциональное состояние почек у пациентов с ФП и ХБП исходнопредставлено в таблице 22. Достоверных различий между группой пациентов наварфарине и группой, получавшей ПОАК, выявлено не было.Таблица 22Исходные показатели функции почек у пациентов с ФП и ХБП вгруппах, получавших варфарин и ПОАКПоказательВарфарин (n=25)ПОАК (n=67)pКреатинин сред., мкмоль/л112,1±36,99104,4±31,47р=0,32СКФ (CKD-EPI) сред.,51,0±17,1155,4±15,29р=0,2456,3±19,1365,2±24,35р=0,106 (24,0%)21 (31,3%)р=0,67мл/мин/1,73 м2КК (по Кокрофту-Голту) сред.,мл/минПротеинурияИсходное распределение пациентов с ФПНЭ и ХБП, получавших варфарин иПОАК, по стадиям ХБП представлено на рисунке 27.4035302520151050С1С2С3аВарфарин (n=25), %С3бС4ПОАК (n=67), %Рисунок 27.
Распределение пациентов с ФП и ХБП, принимавшихварфарин и ПОАК, по исходным стадиям ХБП (в %)87Таким образом, варфарин чаще назначался пациентам с 3б стадией ХБП, а вПОАК – при менее выраженных нарушениях почечной функции – у пациентов сХБП 2 стадии. При 3а стадии антикоагулянты назначались приблизительно содинаковой частотой.3.4.3 Сравнение пациентов с ФП и ХБП, принимавших варфарин иПОАК, после «выравнивания» групп ретроспективными данными регистрапациентов с ФПВ связи со значительным преобладанием количества пациентов в группе,принимающей ПОАК (n=67), по сравнению с группой варфарина (n=25) для болеедостоверного сравнения клинико-эпидемиологических данных пациентов с ХБПпогруппамварфаринретроспективнымиПОАКvsданнымиизгруппанашеговарфаринарегистрабылакабинетадополненаконтроляантикоагулянтной терапии [8].
Таким образом, в сравнении участвовали 25 человекс ХБП на варфарине, набранные проспективно, и 42 человека, принимавшихварфарин, данные по которым были взяты ретроспективно из регистра (всего 67пациентов, получающих варфарин). Все 67 пациентов с ХБП из группы ПОАКбыли набраны проспективно. По основным характеристикам обе группыдостоверно не различались, хотя отмечалась тенденция к назначению ПОАК болеевозрастным пациентам (p=0,08) (табл.
23).Таблица 23Основные характеристики пациентов с ФП и ХБП в группах,получавших варфарин и ПОАК (проспективное наблюдение + регистр)ХарактеристикиВарфарин (n=67)ПОАК (n=67)pМужчины28 (41,8%)27 (40,3%)0,86Женщины39 (58,2%)40 (59,7%)0,86Средний возраст, годы71,1±8,6173,6±7,870,08Средний ИМТ, кг/м229,5±5,9229,7±5,070,84HAS-BLED средний, балл1,66±0,841,48±0,860,53CHA2DS2-VASc средний,4,1±1,544,2±1,480,23балл88По сопутствующей патологии группы достоверно не различались (табл. 24).Таблица 24Клинико-эпидемиологические характеристики пациентов с ФП и ХБП,получавших варфарин и ПОАК (проспективное наблюдение + регистр)ХарактеристикиВарфарин (n=67)ПОАК (n=67)pОНМК/ТИА в анамнезе7 (10,4%)14 (20,9%)0,15ИМ в анамнезе15 (22,4%)11 (16,4%)0,38Сахарный диабет14 (20,9%)21 (31,3%)0,17Артериальная гипертензия61 (91,0%)67 (100%)1,00ХСН (ФВ≤40%)13 (19,4%)7 (10,4%)0,23Однако по исходной функции почек между группами были выявленыдостоверные различия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
