Диссертация (1140781), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Время пребывания в терапевтическом диапазоне <65% всочетании с преобладанием нахождения МНО выше терапевтических значений(>3,0) влечет за собой увеличение числа геморрагических осложнений. В нашейработе у всех пациентов, принимавших варфарин, только в 23,9% случаевудавалось поддерживать МНО в терапевтическом диапазоне (2,0 – 3,0) более 65%времени. Тем не менее, в нашем наблюдении (проспективная часть) большихкровотечений ни на варфарине, ни на ПОАК отмечено не было.
Зачастую именногеморрагические события на варфарине служат поводом к смене антикоагулянта ипереходу на ПОАК.Больше всего геморрагических событий было зафиксировано у пациентов сФП и 3а стадией ХБП, но следует учитывать, что и количество пациентов с 3астадией было наибольшим по сравнению с другими стадиями ХБП.101ЗАКЛЮЧЕНИЕКак было показано во многих предшествующих работах, распространенностьфибрилляции предсердий и хронической болезни почек увеличивается с возрастом.Учитывая существующую тенденцию к увеличению общей продолжительностижизни, а следовательно, и роста числа таких больных, проблема проведенияэффективной и безопасной профилактики ТЭО при наличии фибрилляциипредсердий будет возникать перед врачами все чаще и чаще.
Имеющихся насегодняшний день рекомендаций по антикоагулянтной терапии при сочетании ФПи ХБП, особенно далеко зашедших ее стадий, явно недостаточно для этих целей.Опасения врачей, связанные с избыточным риском кровотечений у пациентов сХБП, также играют важную роль и приводят к недоназначению антикоагулянтов вэтой когорте больных, в то время как именно они нуждаются в них даже больше,чем пациенты с сохранной функцией почек.В последние годы развитие области медицины, изучающей тромбозы,гемостаз и терапию данных состояний, происходило очень быстро. Спектрантикоагулянтных препаратов в течение менее чем 10 последних лет значительнорасширился.
На смену единственным доступным на протяжении несколькихдесятилетий АВК пришли новые, более узконаправленные и совершенныеантикоагулянты.ПорезультатаммасштабныхРКИонидоказалисвоипреимущества над варфарином в эффективности и безопасности у пациентов снормальной функцией почек и с каждым годом все больше вытесняют антагонистывитамина К из клинической практики. У пациентов с ХБП, в том числе и приконечных стадиях ХБП (С5 и при заместительной почечной терапии), несмотря наимеющиеся ограничения, использование ПОАК также увеличивается с каждымгодом.С учетом вышеизложенного, изучение ПОАК у пациентов со сниженнойфильтрационной функцией почек с характеристиками, не позволявшими включатьих в основные РКИ, является очень актуальным, точно так же, как и прямыесравнительные исследования ПОАК между собой.102В нашей небольшой работе нам удалось показать, что у пациентов с ФП и 14 стадиями ХБП использование всех ПОАК при должном контроле за больнымибыло эффективным и безопасным.
Однако для более масштабных и однозначныхвыводов необходимо проведение крупных долгосрочных исследований.103ВЫВОДЫ1. Среди пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии исопутствующей хронической болезнью почек преобладают пациенты с 3стадией ХБП (64,1%).2. Наличие хронической болезни почек или сахарного диабета не приводило кдостоверному ухудшению функционального состояния почек у пациентов сфибрилляцией предсердий неклапанной этиологией, получающих адекватнуюмедикаментозную терапию.3. У пациентов с фибрилляцией предсердийнеклапанной этиологииихронической болезнью почек ни один из оральных антикоагулянтов (варфарин,дабигатран, ривароксабан, апиксабан) не приводил к достоверному увеличениюуровня креатинина либо к достоверному снижению клиренса креатинина и/илискорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (р>0,05 для всехпоказателей)приусловиипроведенияадекватноймедикаментознойнефропротекции иАПФ/БРА и статинами (более чем у 60-70% пациентов).4.
Терапия прямыми оральными антикоагулянтами (дабигатран, ривароксабан,апиксабан) у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии ихронической болезнью почек в течение в среднем 10 месяцев наблюденияпродемонстрироваласвоюэффективностьибезопасность:небылозафиксировано тромбоэмболических событий и больших кровотечений.5.
Малые геморрагические события у пациентов с фибрилляцией предсердийнеклапанной этиологии и хронической болезнью почек достоверно чащерегистрировались на фоне приема ривароксабана (у 50% пациентов, внезависимости от назначения полной или сниженной дозы) в сравнении сдабигатраном (15,4%; р=0,03), апиксабаном (17,4%; p=0,04) и варфарином(16,0%; р=0,02).104ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Целесообразнопроводитьраннююдиагностикуиосуществлятьрегулярное динамическое наблюдение за пациентами с начальнымистадиями (С1 и С2) хронической болезни почек (ХБП) и фибрилляциейпредсердий, получающих терапию оральными антикоагулянтами, в связис повышением риска развития малых геморрагических событий у данногопула пациентов на фоне антикоагулянтной терапии, по сравнению спациентами без хронической болезни почек.2.
У пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии и ХБПС1-С4 стадий для профилактики тромбоэмболических осложнений вклинической практике могут быть эффективно и безопасно использованывсе представители прямых оральных антикоагулянтов, при строгомсоблюдении инструкции и правильном выборе дозы препарата.3. Терапию дабигатраном и апиксабаном у пациентов с фибрилляциейпредсердий и ХБП можно рассматривать как приоритетную с точкизрения риска развития кровотечений.105СПИСОК СОКРАЩЕНИЙCKD-EPI — Chronic Kidney Disease Epidemiology CollaborationСmax — максимальная концентрация в плазме кровиFDA (Food and Drug Administration) — ассоциация управления по контролю запищевыми продуктами и лекарственными средствами СШАISTH – (International Society on Thrombosis and Haemostasis) Международноеобщество по проблемам тромбоза и гемостазаMDRD — Modification of Diet in Renal Disease StudyАВК – антагонисты витамина КАГ – артериальная гипертензияАКТ – антикоагулянтная терапияАл/Кр соотношение – альбумин/креатинин соотношение в мочеАЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое времяБРА – блокаторы рецепторов ангиотензинаТД – терапевтический диапазон (МНО)ВЧК – внутричерепное кровотечениеДИ – доверительный интервалиАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего ферментаИБС — ишемическая болезнь сердцаИМ – инфаркт миокардаИМТ – индекс массы телаКК — клиренс креатининаЛЖ – левый желудочек106МЖП – межжелудочковая перегородкаМНО – международное нормализованное отношениеНПВС - нестероидные противовоспалительные препаратыОАК – оральные антикоагулянтыОАМ – общий анализ мочиОНМК – острое нарушение мозгового кровообращенияОР – отношение рисковПОАК — прямые оральные антикоагулянтыРКИ – рандомизированные клинические исследованияРКП – реальная клиническая практикаС1 – С5 – стадии ХБПС5Д – пятая стадия ХБП, диализСД – сахарный диабетСКВ – системная красная волчанкаСКФ — скорость клубочковой фильтрацииСН – сердечная недостаточностьССЗ – сердечно-сосудистые заболеванияТГВ – тромбоз глубоких венТД – терапевтический диапазонТИА — транзиторная ишемическая атакаТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерииТЭО – тромбоэмболические осложнения107ФВ – фракция выбросаФП – фибрилляция предсердийФПНЭ – фибрилляция предсердий неклапанной этиологииХБП — хроническая болезнь почекХБП(-) – группа пациентов с нормальной функцией почекХБП(+) – группа пациентов с хронической болезнью почекХСН – хроническая сердечная недостаточностьЦВБ – цереброваскулярная болезньЭГДС — эзофагогастродуоденоскопияЭКГ — электрокардиографияЭхоКГ — эхокардиография108СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Государственныйреестрлекарственныхсредств.URL:http://www.grls.rosminzdrav.ru/default.aspx.
Дата обращения: 08.04.2018.2. Даабуль И.С., Королева С.Ю., Кудрявцева А.А., Соколова А.А., Напалков Д.А.,Фомин В.В. Клиническое наблюдение тромбоза ушка левого предсердия,возникшегонафонетерапиипрямымпероральнымантикоагулянтом.Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2018; 14(3): 350-355. DOI:10.20996/1819-6446-2018-14-3-350-355.3.
Мелехов А. В., Дадашова Э. Ф., Никитин И. Г. Нарушение функции почек упациентов с фибрилляцией предсердий: практические аспекты. Кардиология. 2018;58 (S1): 4–11.4. Мухин Н. А., Глыбочко П. В., Свистунов А. А., Фомин В. В., Киякбаев Г. Г.Хроническая болезнь почек и фибрилляция предсердий как компонентыкардиоренального континуума.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
