Диссертация (1140781), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Креатинин плазмы оценивали при включении висследование и через 2 года приема аценокумарола.В нашей работе нам не удалось повторить результаты M. Bohm и ChristopherB. Fordyce: скорость снижения СКФ и КК в среднем за месяц по отдельнымпрепаратам (варфарин, дабигатран, ривароксабан, апиксабан) достоверно неразличалась. Однако, она не различалась у пациентов в группах с ХБП и снормальной функцией почек, хотя известно, что для ХБП характерно болеебыстрое снижение СКФ по сравнению с пациентами с сохранной функцией почек(скорость физиологического снижения СКФ с возрастом в среднем составляет 1мл/мин/1,73 м2/год) [7]. Возможно данный факт обусловлен адекватнойнефропротекцией, проводимой нашим пациентам с помощью иАПФ, БРА, истатинов. Также можно допустить, что на фоне постоянного приема прямыхоральных антикоагулянтов происходит замедление прогрессии ХБП, но дляполучения более существенных данных необходимы большая выборка больных иболее длительное наблюдение.У пациентов с ФПНЭ и сахарным диабетом отмечалась тенденция кбольшему числу больных с ХБП, в сравнении с пациентами без диабета (p=0,08).
Вто же время, достоверных различий по динамике почечной функции в даннойподгруппе больных получено не было. Поражение почек при сахарном диабете –это результат развития диабетической микроангиопатии, на прогрессию которойпомимо адекватной антикоагуляции, поддержания целевых уровней АД и липидовтакже оказывает влияние и контроль гликемии. В задачи нашей работы не входилосопоставление уровней гликемии и гликированного гемоглобина у пациентов ссахарным диабетом.Большим ограничением РКИ является набор четко ограниченного кругапациентов, что не позволяет распространить их выводы на другие когортыбольных.
Это делает проспективные исследования препаратов в реальнойклинической практике весьма актуальными и востребованными.97Анализ эффективности и безопасности терапии в зависимости отфункции почекПациенты с ФПНЭ и ХБП имеют повышенный риск не только ТЭО [63, 70,84, 124], но и кровотечений [127] . В нашей работе данное утверждение также былосправедливо: группы с ХБП и с нормальной функцией почек достоверноразличались по количеству баллов по шкалам CHA2DS2-VASc (p<0,001) и HASBLED (p<0,01): Зачастую таким пациентам антикоагулянтная терапия вообще неназначается из-за опасений возникновения больших кровотечений [109] .Однаков крупном шведском когортном исследовании[66] былопродемонстрировано, что пациентам с сочетанием ФП и ХБП лучше былоназначать варфарин: частота комбинированной конечной точки (ишемический илигеморрагический инсульты или смерть) была ниже среди принимавших варфаринпосравнениюстеми,ктонеполучалантикоагулянтнойтерапии(скорректированное ОШ 0,76; 95% ДИ 0,72 – 0,80), несмотря на потенциальныйриск кровотечений.
В исследовании Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 3 (SPAF3) также было показано, что использование варфарина с поддержанием целевыхзначений МНО у пациентов с ФП и ХБП 3 стадии на 76% снижало количествоишемических инсультов/системных ТЭО (95% ДИ 42 – 90, p<0,001) по сравнениюс группой, принимавшей аспирин в сочетании с небольшой дозой варфарина, присравнимом количестве кровотечений [75] .
K. Dahal и соавт. в мета-анализе [49],изучавшем прием варфарина пациентами с различными стадиями ХБП,установили, что у пациентов с не терминальными стадиями болезни почекварфарин снижал риск ишемического инсульта/ТЭО (ОР 0,70; 95% ДИ 0,54-0,89,p=0.004, I2= 48%), не оказывая значимого влияния на количество большихкровотечений (ОР 1,15, 95% ДИ 0,88-1,49, p=0,31; I2=60%). В то же время, следуетотметить, что при терминальных стадиях ХБП не было выявлено пользы от приемаварфарина в отношении профилактики инсульта/ТЭО и снижения смертности (ОР1,12; 95% ДИ 0,69-1,84; p=0,65; I2= 76%), однако повышался риск большихкровотечений (ОР 1,30, 95% ДИ 1,08 – 1,56, p= 0,005, I2= 24%).98В нашей работе, как и в работе Мелехова А. В.
и соавт., пациенты с ФП иХБП были достоверно старше [3] своих коллег, не имевших патологии почек.Также у пациентов с ХБП средние значения баллов по шкалам CHA2DS2-VASc иHAS-BLED были достоверно выше по сравнению с пациентами без ХБП, что такжесовпало с данными вышеупомянутой работы [3].Несмотря на наличие в среднем 4 баллов по шкале CHA2DS2-VASc исвязанный с этим высокий риск инсультов и ТЭО, за весь период наблюдения запациентами нами не было зарегистрировано ни одного ТЭО (ишемическогоинсульта/системной ТЭ) и ни одного большого кровотечения. Таким образом, мыпродемонстрировали, что антикоагулянтная терапия у пациентов как без ХБП, таки с ХБП при регулярном наблюдении за пациентами может быть достаточнобезопасной и эффективной.
Данное утверждение в равной степени применимо какк АВК варфарину, так и к более современным препаратам – представителям ПОАК.К аналогичным выводам пришли авторы мета-анализа [74], где не быловыявлено значимых различий по первичной конечной точке эффективности(инсульт и ТЭО) (ОР 0,64; 95% ДИ 0,39 – 1,04) и первичной конечной точкебезопасности (риски большого кровотечения или комбинированной конечнойточки большого кровотечения и небольшого клинически значимого кровотечения)(ОР 0,89, 95% ДИ 0,68 – 1,16) ПОАК против АВК у пациентов с ХБП. Пациенты сКК<30 мл/мин в исследование не включались.Еще в одном крупном мета-анализе [140] также было показано, что ПОАК,назначаемые в рекомендуемых дозах, эффективны и безопасны по сравнению сАВК и НМГ у пациентов с ФП или ВТЭ и сопутствующим снижением почечнойфункции.
Риск больших и клинически значимых небольших кровотечений былниже на ривароксабане, апиксабане и дабигатране при легком снижении функциипочек (КК 50 – 80 мл/мин) и сравним с традиционными антикоагулянтами приумеренном снижении функции почек (КК<50 мл/мин). При этом прием ПОАКассоциировался с достоверно меньшей частотой инсульта и системных ТЭО по99сравнению с приемом варфарина у пациентов с ФП и легким/умереннымснижением почечной функции.В мета-анализе, изучавшем риск кровотечений при приеме апиксабана всвязи с ВТЭ и/или фибрилляцией предсердий пациентами со сниженной функциейпочек [122], было установлено, что у пациентов с легкой степенью снижения КК(50 – 80 мл/мин) риск кровотечений на апиксабане был наименьшим по сравнениюс эноксапарином, аспирином и АВК (ОР 0,80; 95% ДИ 0,66 – 0,96; I2=13%).
Упациентов с умеренным и тяжелым снижением функции почек (КК<50 мл/мин, нонеменее 25-30 мл/мин) риск кровотечений на апиксабане был сравним сконтрольной группой (ОР 1,01; 95% ДИ 0,49 – 2,10; I2=72%).В литературном обзоре Cortese F. и соавт. [47] утверждают, что апиксабанявляется более эффективным в снижении рисков инсульта и ТЭО препаратом посравнению с варфарином независимо от наличия ХБП.В крупном мета-анализе G.
Ando и соавт., вышедшем в 2017 г. [13],сравнивались относительные эффективность и безопасность всех доступныхсегодня ПОАК у пациентов с ФП и умеренно выраженной ХБП. По мнениюавторов, апиксабан и эдоксабан в полных дозах обладали оптимальнымклиническим профилем.В наше исследование был включен лишь один пациент с уровнем креатининаплазмы >200 мкмоль/л, удовлетворявший критериям (креатинин сыворотки>200мкмоль/л, заместительная почечная терапия гемодиализом или трансплантацияпочки в анамнезе) шкалы HAS-BLED [127] для получения дополнительного баллаза сниженную функцию почек.
И хотя в абсолютном большинстве нашихнаблюдений этого балла не было, мы отмечали наличие явной тенденции кбольшему количеству кровотечений при наличии у пациентов ХБП, независимо отколичества баллов по шкале HAS-BLED. Это является закономерным исоответствует данным, полученным ранее в других исследованиях [9, 54, 105, 109].100В нашем исследовании при первоначальном анализе выявлялось большекровотечений на любой антикоагулянтной терапии у пациентов, страдающихсахарным диабетом. Это согласуется с данными исследования ARISTOTLE [72],где частота кровотечений составила 3,0% в год среди пациентов, получавшихапиксабан и страдающих сахарным диабетом, и 1,9% в год среди пациентов безсахарного диабета.
Однако в нашей работе после скорректированного по факторамриска анализа зависимость количества кровотечений от СД нивелировалась.При сравнении пациентов с ХБП по группам варфарина и ПОАК(регистровая и проспективная часть) отмечалась тенденция к большему количествугеморрагических событий на ПОАК (p=0,06). Однако, в то время как на ПОАК всекровотечения являлись малыми, на варфарине (по данным регистровой частинашей работы) были зарегистрированы большие кровотечения (n=3). Это являетсявполне закономерным, так как поддерживать МНО в целевом диапазоне большуючасть времени, а особенно у пациентов со сниженной функцией почек, удаетсядалеко не всегда [129].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
