Диссертация (1140781), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Варфарин получали пациенты с более выраженнымснижением почечной функции по сравнению с пациентами, получавшими ПОАК(табл. 25).Таблица 25Исходное функциональное состояние почек у пациентов с ФП и ХБП,получавших варфарин или ПОАКПоказателиВарфарин (n=67)ПОАК (n=67)pКреатинин сред., мкмоль/л115,6±28,35104,4±31,46p=0,03СКФ (CKD-EPI),49,3±13,4655,4±15,29p=0,0157,0±17,2865,2±24,35p=0,0316 (23,9%)21 (31,3%)p=0,33фильтрационной функциипочекмл/мин/1,73 м2КК (по Кокрофту-Голту),мл/минПротеинурияРаспределение пациентов с ХБП, принимавших варфарин или ПОАК изпроспективной части и регистра, по стадиям ХБП представлено на рисунке 28.8950,045,040,035,030,025,020,015,010,05,00,0Варфарин (n=67), %С1ПОАК (n=67), %С2С3аС3bС4Рисунок 28. Распределение пациентов с ФП, принимавших варфарин(n=67) или ПОАК (n=67), по стадиям ХБП (проспективное наблюдение +регистр) (в %)Пациентам с 3а и 3б стадиями ХБП чаще назначался варфарин, тогда какПОАК чаще назначали при 2 и 3а стадии ХБП.Следует отметить, что доля пациентов на варфарине, у которых времянахождения МНО в терапевтическом диапазоне (ВТД) было 65% и более,составила 23,9%.
Остальные 76,1% пациентов имели неустойчивые значения МНОи время его нахождения в терапевтическом диапазоне было существенно ниже65%.Малые геморрагические события имели тенденцию к более частомувозникновению у пациентов с ФП и ХБП на фоне приема ПОАК (табл. 26). Однако,все кровотечения на варфарине из ретроспективной части наблюдения (n=3) былибольшими, согласно критериям ISTH, поэтому терапию ПОАК у данной категориипациентов следует признать более безопасной.90Таблица 26Геморрагические события у пациентов с ФП и ХБП в группахварфарина и ПОАКХарактеристикиВарфарин (n=67)ПОАК (n=67)PБольшие геморрагические3 (4,5%)0 (0,0%)p=0,123 (4,5%)14 (20,9%)p=0,06событияМалые геморрагическиесобытия3.5 Клиническое наблюдениеВ процессе наблюдения в рамках исследования у одной из наших пациентокс ФПНЭ, ХБП 3 стадии и СД 1 типа произошел тромбоз ушка левого предсердия(УЛП) на фоне антикоагулянтной терапии апиксабаном в полной дозе (5 мг 2 разав сутки) [2].Больная К., 51 года, много лет страдала артериальной гипертензией.Принимала различные группы антигипертензивных препаратов с положительнымэффектом.
Также у пациентки был сахарный диабет 1 типа, в связи с чем онаполучала инсулинотерапию. Несмотря на это, цифры гликемии и гликированногогемоглобина оставались неустойчивыми. Кроме того, у данной больной былодиагностировано наличие ХБП 3а стадии (СКФ по CKD-EPI<60 мл/мин/1,73 м2 втечение более 3 месяцев, Ал/Кр соотношение в моче при этом оставалось впределах нормы и не превышало 5 мг/г), ожирения 3 ст.
(ИМТ 42,5 кг/м2),гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) без обструкции выносящего тракта(толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) - 1,6 см) и умеренно выраженнойлегочной гипертензии (СДЛА 40-55 мм рт. ст.). С 2016 г. с частотой раз в несколькомесяцев стали возникать пароксизмы ФП, отличавшиеся плохой субъективнойпереносимостью со стороны больной (EHRA IIb-III). Купирование пароксизмовпроисходилосамостоятельноилипослев/ввведенияамиодарона.Дляпрофилактики ишемического инсульта/ТИА и системных ТЭО предлагался прием91варфарина, который в данной ситуации предпочтителен, однако в связи с отказомпациентки от его приема ей был назначен апиксабан в полной дозе (5 мг 2 раза вдень).В апреле 2017 года в связи с очередным пароксизмом ФП инеэффективностью медикаментозной кардиоверсии в амбулаторных условиях, К.поступилавнашуклинику.Планировалосьпроведениеэлектрическойкардиоверсии (ЭКВ).На момент госпитализации риск инсульта и ТЭО по шкале CHA2DS2-VAScоценивался как высокий (4 балла), риск кровотечений по шкале HAS-BLED былнизким (1 балл).
Следует отметить, что шкала CHA2DS2-VASc не валидизированау пациентов с ГКМП [73, 103], при этом антикоагулянтную терапию следуетназначать всем пациентам с сочетанием ФП и ГКМП, независимо от числа балловпо шкале CHA2DS2-VASc [87].При чреспищеводной эхокардиографии (ЧП ЭхоКГ) в УЛП был выявлентромб размерами 0,5х1,03 см, а в полости левого предсердия - эффект спонтанногоэхоконтрастирования (рис. 29). По некоторым оценкам, в популяции с ФП,независимо от типа фибрилляции, тромбозы ЛП/УЛП, могут выявляться при ЧПЭхоКГ у 8-16% пациентов [5, 10 – 12].Проведение ЭКВ было отложено.
Вместо апиксабана пациентке сроком на 4недели был назначен другой ПОАК – дабигатран в полной дозе (150 мг 2 раза вдень).92Рисунок 29. Тромб в УЛП (выделен ˟), ЧП ЭхоКГ (апрель 2017)При контрольной ЧП ЭхоКГ в мае 2017 г. тромб в ушке ЛП отсутствовал(рис. 30).Рисунок 30. Контрольная ЧП ЭхоКГ (май 2017)Также при контрольном обследовании в мае 2017 г. у больной было отмеченовосстановление синусового ритма.Причин развития тромбоза УЛП/ЛП, несмотря на регулярный прием АКТ,может быть множество. Одна из возможных – это наличие мутации в гене метилен-93тетрагидрофолатредуктазы, которая может оказывать влияние на эффективностьпрямых ингибиторов Xа фактора (ривароксабана, апиксабана и эдоксабана).Также снижение эффективности апиксабана могло быть обусловленоналичием у больной выраженного ожирения. De Caterina R.
и Lip G. В своей работепоказали наличие такой возможности [50].Нашей целью не было изучить причину, по которой произошел тромбоз УЛПу данной больной. Интересен факт растворения тромба на терапии дабигатраном вдозе 150 мг 2 раза в день. Помимо различных точек приложения данных ПОАК(апиксабан – ингибитор Xа фактора, дабигатран – прямой ингибитор IIа фактора –тромбина), значение может иметь наличие у пациентки ХБП 3а стадии (СКФ поCKD-EPI от 30 до 59 мл/мин/1,73 м2), развившейся, вероятно, вследствие длительносуществующего сахарного диабета с неудовлетворительным контролем гликемиии сопутствующей ему диабетической нефропатии.
Дабигатран, как уже говорилосьвыше, в большей степени, чем остальные ПОАК, выводится через почки (на 80%).При снижении почечной функции происходит задержка выведения препарата и,следовательно, усиление его антикоагулянтного действия. В описанном случаеименно этот механизм мог стать определяющим успешность замены апиксабана надабигатран. Однако данная пациентка требует тщательного наблюдения срегулярной переоценкой факторов риска кровотечений с целью коррекциимодифицируемыхифункциигеморрагических осложнений.почекдляпредотвращениявозможных94ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕРост частоты снижения фильтрационной способности почек может бытьсвязан с увеличением распространенности АГ и СД в популяции – главныхфакторов риска развития ХБП [46, 155]. Кроме того, при увеличении общейпродолжительность жизни населения растет и процент пациентов с возрастнымснижением функции почек [80]. АГ, диабет и возраст одновременно являютсяфакторами риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности,фибрилляции предсердий [26]. И, хотя при терминальных стадиях ХБП сердечнососудистый риск является экстремально высоким, распространенность легкой,умеренной и тяжелой ХБП, также несущих риски, гораздо выше.В нашей работе мы исследовали пациентов в диапазоне от незначительногодо выраженного снижения СКФ (С1-С4 ХБП) с КК≥15 мл/мин (КК≥30 мл/минтолько для дабигатрана в соответствии с инструкцией к препарату) на различнойантикоагулянтной терапии.
Тогда как обычно ХБП диагностируется при сниженииСКФ<60 мл/мин/1,73 м2 (в некоторых исследования даже ниже 50 мл/мин/1,73 м2[77]), мы постарались выявить редко диагностируемые и часто упускаемыепрактическими врачами, но оттого не менее значимые, С1 и С2 стадии ХБП,основываясь на результатах дополнительных методов исследования (общий анализмочи, определение протеинурии с помощью тест-полосок, УЗИ почек) идлительности наблюдения более 3-х месяцев, необходимой для установлениядиагноза ХБП.В субанализе исследования RE-LY [23], послужившим прототипом нашейработы, M. Bohm и соавт.
продемонстрировали, что у пациентов, принимавшихварфарин, снижение СКФ было более значительным по сравнению с пациентами,получавшими в качестве АКТ дабигатран в любой из доз (110 мг или 150 мг 2 разав день). У пациентов с неудовлетворительным контролем МНО ухудшение СКФпроисходило быстрее. Кроме того, снижение СКФ было более значительным ибыстрым в группе пациентов, принимавших варфарин ранее. Также в даннойработе было установлено влияние на функцию почек сопутствующего сахарного95диабета, проявлявшееся исходно более низкими показателями СКФ и болеезначимым ее снижением в группе СД.
Самым значительным было снижение СКФпри сочетании СД и приема варфарина. Все это позволяет предполагать у ПОАКналичие вероятного нефропротективного действия (в сравнении с варфарином),замедляющего ухудшение почечной функции. Однако для подтверждения илиопровержения данной гипотезы требуется проведение хорошо спланированныхдлительных масштабных проспективных исследований.В субанализе исследования ROCKET-AF Christopher B. Fordyce [61] и соавт.в когорте пациентов с ухудшением почечной функции также выявили болеезначительное снижение КК у пациентов, получавших варфарин (- 4,3±14,6 мл/мин)по сравнению с пациентами, получавшими ривароксабан (-3,5±15,1 мл/мин,p<0,001).Hijazi Z.
и соавт. сравнили эффективность и безопасность терапииапиксабаном и варфарином в зависимости от изменения функции почек современем, основываясь на данных исследования ARISTOTLE [82]. Клиническизначимых различий в изменении функции почек за время наблюдения междугруппами апиксабана и варфарина выявлено не было.В целом, по данным приведенных исследований, дабигатран и ривароксабанимели преимущество при сравнении с варфарином по влиянию на фильтрационнуюспособность почек при длительном приеме, а апиксабан был сравним с ним.В схожем по основной идее с нашей работой исследовании РКП V. Roldán исоавт.
[135], изучавшем влияние на функцию почек одного антикоагулянтногопрепарата – АВК аценокумарола, приводятся данные о том, что спустя 2 года АКТданным препаратом с поддержанием МНО от 2,0 до 3,0 у 21% пациентов с ФПотмечалось значимое снижение СКФ (>10 мл/мин/1,73 м2). Риск ТЭО оценивалсяпо двум шкалам (CHADS2 и CHA2DS2-VASc), риск кровотечений по шкале HASBLED, а исходная и в динамике функция почек по формуле MDRD. По уровнюСКФ все пациенты были разделены на 4 группы: тяжелой ХБП (СКФ<30мл/мин/1,73 м2), умеренно выраженной ХБП (СКФ 30 – 59 мл/мин/1,73 м2), легкой96ХБП (СКФ 60 – 89 мл/мин/1,73 м2) и нормальной функции почек (СКФ 90мл/мин/1,73 м2и более).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
