Диссертация (1140781), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Наибольшее число включенных в исследование пациентов имели 3астадию ХБП.Таблица 12Распределение пациентов с ФП и ХБП по стадиямСтадии ХБПСКФ по CKD-EPIКоличество пациентовC1>90 мл/мин/1,73м25 (5,4%)C260-89 мл/мин/1,73м228 (30,4%)C3a45-59 мл/мин/1,73 м231 (33,7%)C3б30-44 мл/мин/1,73 м226 (28,3%)С415-29 мл/мин/1,73 м22 (2,2%)Примечание. ХБП – хроническая болезнь почек; С1 – С5 – стадии ХБП;За время наблюдения в связи с различными причинами, самой частой изкоторых стало отсутствие возможности осуществления регулярных повторныхвизитов, выбыло 17 (13,4%) пациентов.
Они вошли в анализ по исходнымпоказателям, однако в дальнейшем анализ динамики проводился по оставшимся110 пациентам. Только один пациент прекратил исследование в связи с69прекращениемприемаантикоагулянта:пациенткаотказаласьотприемадабигатрана из-за невозможности регулярно самостоятельно приобретать данныйпрепарат (а также другие ПОАК) и отказа в льготном обеспечении. От приемаболее доступного по цене варфарина она также отказалась в связи снежелательными реакциями на его прием и выраженной неустойчивостьюзначений МНО в анамнезе (массивная гематурия и геморрагический диатез).В группах с ХБП и с нормальной функцией почек скорость изменениякреатинина в среднем за месяц достоверно не различалась (0,21 мкмоль/л/мес и 0,29 мкмоль/л/мес, соответственно, p=0,41) (рис.13).Рисунок 13.
Скорость изменения креатинина плазмы у пациентов с ФПв группах ХБП (+) и ХБП (-) в среднем за месяц (в мкмоль/л/мес)Между группами также не было выявлено различий по скорости измененияСКФ (CKD-EPI) (p=0,34) и КК по Кокрофту-Голту (p=0,59) в среднем за месяц (рис.14, 15).
СКФ: -0,12 мл/мин1,73 м2 в группе ХБП (+) и 0,35 мл/мин/1,73 м2 в группеХБП (-). КК (по Кокрофту-Голту): -0,12 мл/мин и -0,05 мл/мин, соответственно.70Рисунок 14. Скорость изменения СКФ (CKD-EPI) в среднем за месяц упациентов с ФП в группах ХБП (+) и ХБП (-) (в мл/мин/1,73 м2/мес)Рисунок 15. Скорость изменения КК (по Кокрофту-Голту) в среднем замесяц у пациентов с ФП в группах ХБП (+) и ХБП (-) (в мл/мин/мес)3.2.4 Геморрагические осложнения, развившиеся на фоне проводимойантикоагулянтной терапии.У 18,2% пациентов за время наблюдения были зафиксированы малыегеморрагические события; у 0,9% - небольшое клинически значимое кровотечение71(на фоне приема варфарина).
Большие и жизнеугрожающие кровотечения поклассификации ISTH [174, 175] за время наблюдения в данном исследованиизафиксированы не были.При пароксизмальной форме фибрилляции предсердий по сравнению спостоянной формой отмечалась тенденция к большему количеству пациентов сгеморрагическими событиями и к большему числу самих геморрагическихсобытий, не достигшая статистической значимости (табл. 13). Пациенты сперсистирующей и длительно персистирующей формами ФП в анализе неучаствовали вследствие незначительного их количества.Таблица 13Распределение геморрагических событий у пациентов с ФП висследовании в зависимости от формы фибрилляции предсердийПароксизмальнаяПостоянная формаформа ФП (n=83)ФП (n=40)20 (24,1%)4 (10%)0,0917 (20,5%)3 (7,5%)0,07Число геморрагических событийPна различных препаратах, n (%)Количествопациентовсгеморрагическим событием, n (%)Статистика по числу малых геморрагических событий у пациентов с ФП вгруппах ХБП (+) и ХБП (-) приведена на рисунке 16.
У пациентов в группе ХБП (+)было отмечено больше малых геморрагических событий по сравнению спациентами с группой ХБП (-), однако, данное различие не достигалостатистической значимости (p=0,30).72302520p=0,30151050Малые геморрагические событияХБП (-)ХБП (+)Рисунок 16. Количество малых геморрагических событий у пациентов сФП в группах ХБП (+) и ХБП (-) (в %)Частота геморрагических событий в зависимости от стадии ХБПпредставлена на рисунке 17. Как видно из диаграммы, наибольшее число малыхкровотечений произошло у пациентов с 2 и 3а стадиями ХБП. Меньшее числогеморрагических событий при 3б стадии ХБП может быть связано с тем, чтоабсолютное большинство пациентов данной группы получали сниженные дозыПОАК (81,3% против 18,7% на полных дозах ПОАК). Небольшое числогеморрагических событий при 4 стадии ХБП, скорее всего, связано с малойвыборкой таких пациентов в нашем исследовании.Данные приведены в абсолютных значениях в связи с тем, что малыегеморрагические события происходили у разных пациентов на разных визитах иподсчитать их количество в % от числа пациентов с той или иной стадией ХБП непредставлялось возможным.
На рисунке отображена непосредственно стадия ХБПна момент возникновения геморрагического события.739876543210С0С1С2С3аС3bС4Рисунок 17. Число малых геморрагических событий у пациентов с ФПв зависимости от стадии ХБП на момент кровотечения (в абсолютныхзначениях)Структура геморрагических событий в зависимости от наличия ХБПпредставлена на рисунке 18.Рисунок 18. Структура кровотечений в зависимости от наличия ХБП (в%)743.2.5 Оценка почечной функции у пациентов с ФП в зависимости отналичия сахарного диабетаПри анализе с учетом наличия сахарного диабета в группе пациентов с ФП иСД имелась тенденция к большему количеству пациентов с ХБП по сравнению сгруппой ФП без СД (p=0,08).
Статической значимости достигли различия поуровню креатинина плазмы, который был выше у пациентов ФП и СД (p=0,02).Однако вне зависимости от наличия диагноза СД исходный уровень КК и СКФ упациентов с ФП был сопоставим (табл. 14).Таблица 14Исходные показатели функции почек у всех пациентов с ФП взависимости от наличия СДПоказательСД есть (n=32)СД нет (n=95)pСредний возраст, годы70,2±8,3072,9±8,51p=0,12ХБП, количествочеловек (%)27 (84,4%)65 (68,4%)p=0,08Средний креатинин,мкмоль/л114,2±69,3695,1±24,69p=0,02СКФ (CKD-EPI),мл/мин/1,73 м258,2±20,4962,1±17,61p=0,25КК (по КокрофтуГолту), мл/мин77,0±29,7667,8±24,55p=0,10Протеинурия10 (31,3%)21 (22,1%)p=0,30Наличие сахарного диабета у пациентов с ФП и ХБП не оказывалодостоверного влияния и на скорость изменения СКФ (CKD-EPI) в среднем за месяц(рис.
19).75Примечание. р=0,83Рисунок 19. Скорость изменения СКФ (CKD-EPI) у пациентов с ФП взависимости от наличия сахарного диабета в среднем за месяц (мл/мин/1,73м2/мес)В группе с СД за все время наблюдения у 8 пациентов произошлигеморрагические события (25%), в группе без СД – у 17 пациентов (17,9%).Достоверных различий получено не было (p=0,54).3.2.6 Связь предшествующего приема варфарина с функцией почек увсех пациентов с ФППрием варфарина в прошлом достоверно не оказывал влияния на исходнуюфильтрационную способность почек: пациенты, принимавшие и не принимавшиеранее варфарин, были сравнимы по исходному функциональному состоянию почеки по сопутствующей терапии, за исключением большего количества назначенийингибиторов протонной помпы (ИПП) в группе пациентов, ранее принимавшихварфарин. Также имелась тенденция к большему количеству кровотечений наварфарине в анамнезе (p=0,07) (табл.
15).76Таблица 15Исходные показатели функции почек и сравнение сопутствующейтерапии по группам пациентов с ФП в зависимости от опыта приемаварфарина в анамнезеПоказателиС опытом приемаБез опыта приемаварфарина (n=50)варфарина (n=77)39 (78,0%)53 (68,8%)p= 0,2697,7±26,59101,4±48,67p=0,6360,1±18,0061,7±19,06p=0,6367,9±25,1771,4±27,11p=0,46Протеинурия11 (22,0%)20 (26,0%)р=0,61Кровотечения ранее12 (24,0%)9 (11,7%)p=0,07СД15 (30,0%)17 (22,1%)p=0,32ХБП, количествоpчеловек (%)Средний креатинин,мкмоль/лСКФ (CKD-EPI),мл/мин/1,73 м2КК (по КокрофтуГолту), мл/минПо сопутствующей терапии:β-блокаторы33 (66,0%)53 (68,8%)p=0,74иАПФ и БРА35 (70,0%)60 (78,0%)p=0,32БКК11 (22,0%)24 (31,2%)p=0,26АМКР14 (28,0%)22 (28,6%)p=0,95Статины32 (64,0%)47 (61,0%)p=0,74ИПП26 (52,0%)26 (33,8%)p=0,04773.3 Оценка динамики фильтрационной функции почек взависимости от назначенного антикоагулянтаВ нашей работе первоначально мы оценили динамику фильтрационнойфункции почек (уровень креатинина, СКФ по CKD-EPI и КК по Кокрофту-Голту искорость их изменения в среднем за месяц) в зависимости от принимаемогоорального антикоагулянта для всех включенных в исследование пациентов (какХБП+, так и ХБП-).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
