Диссертация (1140781), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Препарат выводится через почки примерно на27%; время его полувыведения - 12 часов.Апиксабан был изучен в двойном слепом рандомизированном исследованииARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events inAtrial Fibrillation), где в дозировке 5 мг 2 раза в день (2,5 мг два раза в день упациентов ≥ 80 лет, с весом ≤60 кг, креатинином плазмы ≥ 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л)– 4,7% пациентов из группы апиксабана) он сравнивался с варфарином (МНО 2,0 –3,0) в отношении эффективности и безопасности при ФПНЭ для профилактикиинсультов и системных ТЭО [72].
В исследование был включен 18 201 пациент(средний балл по CHADS2=2,1), средняя длительность наблюдения – 1,8 лет.Частота первичной конечной точки (ишемический/геморрагический инсульт илисистемное ТЭО) составила 1,27% в группе апиксабана по сравнению с 1,60% вгруппе варфарина (ОР 0,79, 95% ДИ 0,66 – 0,95, p<0,001 для анализа «не хуже»; p= 0,01 для превосходства). Также в группе апиксабана по сравнению с группойварфарина была ниже частота геморрагического инсульта: 0,24 против 0,47% в год,соответственно (ОР 0,51; р<0,001).
По частоте вторичной конечной точкиэффективности (смертности от всех причин) результаты были следующими: 3,52%против 3,94% для апиксабана и варфарина, соответственно (ОР 0,89, 95% ДИ 0,80– 0,99, p=0,047). Частота ишемического и неуточненного инсультов достоверно неразличалась (0,97% против 1,05% в год на апиксабане против варфарина,соответственно). Частота первичной конечной точки безопасности (большиекровотечения) в группах апиксабана и варфарина составила 2,13 против 3,09% вгод, соответственно (ОР 0,69; р<0,001).В мета-анализе рандомизированных исследований всех четырех ПОАК былопоказано, что все они также значимо снижали смертность от всех причин [137].Как уже говорилось выше, в последних Европейских рекомендациях [93] припервичном выборе АКТ предпочтение отдается ПОАК, а не АВК (класс I, уровень26доказательностиА),чтобазируетсянавышеописанныхклиническихпреимуществах ПОАК.1.3 Геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии прифибрилляции предсердийПрофилактика инсульта является основой в лечении пациентов сфибрилляцией предсердий.
Терапия АВК под контролем МНО или ПОАКэффективно снижает смертность от инсульта и от всех причин. Однако при терапиилюбыми антикоагулянтами не следует забывать о рисках кровотечений.Варфарин. В исследовании BAFTA было показано, что при большейэффективности варфарина по сравнению с аспирином при фибрилляциипредсердий у пожилых пациентов, риск кровотечений в двух группах практическибыл одинаковым: годовой риск экстракраниального кровотечения составил 1,4% вгруппе варфарина против 1,6% в группе аспирина (ОР 0,87, 95% ДИ 0,43-1,73;абсолютное снижение риска 0,2%).В пяти основных исследованиях, посвященных использованию варфаринадля профилактики инсультов и ТЭО при ФП (AFASAK, SPAF, BAATAF, CAFA иSPINAF) частота больших кровотечений варьировала от 0,6 до 2,7% [48].Все ПОАК в отношении кровотечений имеют достаточно благоприятныйпрофиль безопасности по сравнению с варфарином.
Во всех крупных РКИ III фазыони не уступали варфарину или превосходили его по безопасности, а также, чтоявляется очень важным, ассоциировались с меньшей частотой ВЧК ижизнеугрожающих кровотечений. Также важно отметить, что пациенты,перенесшие большое кровотечение на ПОАК, имели лучший прогноз по сравнениюс пациентами, перенесшими большое кровотечение на варфарине [85, 104, 125,137].Дабигатран. В исследовании RE-LY [43] значимых различий по частотекровотечений между группами дабигатрана 150 мг и варфарина (МНО 2,0-3,0) небыло. Частота больших кровотечений в группе дабигатрана 110 мг была27достоверно ниже, чем в группе варфарина (2,71 против 3,36% в год,соответственно, ОР 0,8, p=0,003). По частоте геморрагического инсульта обедозировки дабигатрана превосходили варфарин (0,1% на дабигатране 150 мг, 0,12%на дабигатране 110 мг и 0,38% на варфарине, p<0,001). Большим на дабигатране150 мг по сравнению с варфарином было количество желудочно-кишечныхкровотечений (ЖКК).Ривароксабан.
В исследовании ROCKET-AF [121] общая частота больших инебольших клинически значимых кровотечений в группах ривароксабана иварфарина достоверно не различалась (14,9% и 14,5% в год, соответственно).Частота только больших кровотечений в данных группах также была сходной (3,6%в группе ривароксабана и 3,4% в группе варфарина, p=0,58). При углубленноманализе было установлено, что частота внутричерепных кровоизлияний в групперивароксабана была значительно ниже, чем в группе варфарина (0,5% против 0,7%в год, ОР 0,67, 95% ДИ 0,47 – 0,93, p=0,02). Также в группе ривароксабана менеечасто встречались фатальные кровотечения (0,2% в год против 0,5% в год, p= 0,003)и кровотечения из жизненно важных органов.
В то же время, количествожелудочно-кишечных кровотечений было большим, чем в группе варфарина (3,2%против 2,2% в год; p<0,001). Однако следует отметить, что исследование ROCKETAF отличалось от RE-LY как по дизайну (двойное слепое против частичнооткрытого), так и по профилю риска включенных пациентов (CHADS2=3,5 противCHADS2=2,1).Апиксабан.ВисследованииARISTOTLE[72]частотабольшихкровотечений составила 2,13% в год на апиксабане против 3,09% в год наварфарине (ОР 0,69, 95% ДИ 0,60 – 0,80, p<0,001). Такое грозное осложнение АКТ,как геморрагический инсульт, достоверно реже встречалась в группе апиксабана:0,24% в год против 0,47% в год в группе варфарина (ОР 0,51, 95% ДИ 0,35 – 0,75,p<0,001). Частота внутричерепных кровотечений была 0,33% в год при приемеапиксабана и 0,80% в год при приеме варфарина (ОР 0,42, 95% ДИ 0,30-0,58,28р<0,001), а частота любого кровотечения в группах апиксабана и варфаринасоставила 18,1% в год и 25,8% в год, соответственно (р<0,001).1.4 Стратификация ишемических и геморрагических рисков упациентов с ФП и ХБПСочетание ФП и ХБП одновременно повышает риск инсультов и другихтромбоэмболических осложнений [70, 120, 124, 131, 164], риски кровотечений [16,114], а также общую смертность [19, 117, 114] вне зависимости от выбораантикоагулянта.
Данный факт в значительной степени осложняет проведениеантиаритмической и антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, особеннопрепаратами, преимущественно экскретирующимися почками [133].Так, в исследовании AMADEUS [16] пациенты с КК >90 мл/мин имелинаименьшую годовую частоту инсульта/ТЭО (0,6%) по сравнению с пациентами сКК 60 – 90 мл/мин (0,8%) и с пациентами с КК <60 мл/мин (2,2%, p<0,001 длялинейной связи). После поправки на факторы риска инсульта пациенты с КК<60мл/мин имели более чем в два раза больший риск инсульта/ТЭО и почти на 60%более высокий риск больших кровотечений по сравнению с пациентами с КК ≥60мл/мин.
У пациентов с 1 – 2 баллами по шкале CHA2DS2-VASc КК<60 мл/минассоциировался с 8-ми кратным увеличением риска инсульта.Пациенты с ФП и выраженными стадиями ХБП (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2) –наименее изученная категория больных, так как они намеренно не включались вкрупные клинические исследования, посвященные ФП и антикоагулянтнойтерапии [43, 72, 121] . Таким образом, несмотря на множество руководств пооптимальной профилактике инсультов и ТЭО при ФП в общей популяции, рольантикоагулянтов при наличии ХБП гораздо менее четко определена [118].В Роттердамском исследовании [28] было продемонстрировано значимоеувеличение риска геморрагического инсульта параллельно снижению СКФ(скорректированное по полу и возрасту ОР составило 4,10, 95% ДИ 1,25 – 13,42),тогда как связь СКФ и ишемического инсульта не была четко установлена.29Шкалы риска инсульта/ТИА и ТЭО и кровотечений у пациентов сфибрилляцией предсердий и хронической болезнью почекШкалы стратификации риска ишемического инсульта/ТИА и системныхТЭО CHADS2 и CHA2DS2-VASc не включают оценку сниженной функции почек.Неоднократно предпринимались попытки интегрировать КК или СКФ в шкалыпрогнозирования риска инсульта/ТИА и ТЭО при наличии ХБП.
Однако,полученные результаты оказались вариабельными. Шкалы R2CHADS2, куда былодобавлено 2 балла при КК <60 мл/мин [124] и ATRIA с добавлением рСКФ<45мл/мин/1,73м2ипротеинурией[144]продемонстрировалипограничноеповышение прогностической ценности по сравнению с традиционными шкаламиCHADS2 и CHA2DS2-VASc.В исследовании Banerjee и соавт. также после поправки на факторы риска изшкалы CHADS2, почечная недостаточность значимо не повышала рискишемического инсульта/ТЭО через 1 год наблюдения (ОР 1,06, 95% ДИ 0,75 – 1,49для почечной недостаточности; ОР 1,09; 95% ДИ 0,84 – 1,41 для расчетной СКФ).При добавлении почечной недостаточности к существующим шкалам оценки рискаинсульта/ТЭО (CHADS2 и CHA2DS2-VASc), прогностическая ценность шкал такжезначимо не повышалась [18]. Аналогичные результаты были получены Roldan V.
исоавт. [136] и в исследовании AMADEUS [16].McAlister F.A. и соавт. продемонстрировали, что существующие для ФПшкалы риска инсульта/ТИА и ТЭО, равно как и геморрагических осложнений,имеют низкую прогностическую ценность среди пациентов с ХБП, чтоограничивает их пользу в отношении принятия клинических решений. Адобавление стадии ХБП по KDIGO, альбуминурии или расчетной СКФ к CHADS2не повышало качество прогнозирования событий. Следует отметить, что висследовании участвовали пациенты, которые ранее не получали АКТ [114].По этой причине, а также в связи с тем, что практически всем пациентам сХБПрекомендуетсяприемантикоагулянтнойтерапиинезависимоот30конкурирующих рисков, шкала CHA2DS2-VASc остается наиболее рекомендуемойдля стратификации рисков [154].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
