Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1140781), страница 5

Файл №1140781 Диссертация (Оценка динамики функции почек у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий на различной антикоагулянтной терапии) 5 страницаДиссертация (1140781) страница 52019-05-31СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 5)

Препарат выводится через почки примерно на27%; время его полувыведения - 12 часов.Апиксабан был изучен в двойном слепом рандомизированном исследованииARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events inAtrial Fibrillation), где в дозировке 5 мг 2 раза в день (2,5 мг два раза в день упациентов ≥ 80 лет, с весом ≤60 кг, креатинином плазмы ≥ 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л)– 4,7% пациентов из группы апиксабана) он сравнивался с варфарином (МНО 2,0 –3,0) в отношении эффективности и безопасности при ФПНЭ для профилактикиинсультов и системных ТЭО [72].

В исследование был включен 18 201 пациент(средний балл по CHADS2=2,1), средняя длительность наблюдения – 1,8 лет.Частота первичной конечной точки (ишемический/геморрагический инсульт илисистемное ТЭО) составила 1,27% в группе апиксабана по сравнению с 1,60% вгруппе варфарина (ОР 0,79, 95% ДИ 0,66 – 0,95, p<0,001 для анализа «не хуже»; p= 0,01 для превосходства). Также в группе апиксабана по сравнению с группойварфарина была ниже частота геморрагического инсульта: 0,24 против 0,47% в год,соответственно (ОР 0,51; р<0,001).

По частоте вторичной конечной точкиэффективности (смертности от всех причин) результаты были следующими: 3,52%против 3,94% для апиксабана и варфарина, соответственно (ОР 0,89, 95% ДИ 0,80– 0,99, p=0,047). Частота ишемического и неуточненного инсультов достоверно неразличалась (0,97% против 1,05% в год на апиксабане против варфарина,соответственно). Частота первичной конечной точки безопасности (большиекровотечения) в группах апиксабана и варфарина составила 2,13 против 3,09% вгод, соответственно (ОР 0,69; р<0,001).В мета-анализе рандомизированных исследований всех четырех ПОАК былопоказано, что все они также значимо снижали смертность от всех причин [137].Как уже говорилось выше, в последних Европейских рекомендациях [93] припервичном выборе АКТ предпочтение отдается ПОАК, а не АВК (класс I, уровень26доказательностиА),чтобазируетсянавышеописанныхклиническихпреимуществах ПОАК.1.3 Геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии прифибрилляции предсердийПрофилактика инсульта является основой в лечении пациентов сфибрилляцией предсердий.

Терапия АВК под контролем МНО или ПОАКэффективно снижает смертность от инсульта и от всех причин. Однако при терапиилюбыми антикоагулянтами не следует забывать о рисках кровотечений.Варфарин. В исследовании BAFTA было показано, что при большейэффективности варфарина по сравнению с аспирином при фибрилляциипредсердий у пожилых пациентов, риск кровотечений в двух группах практическибыл одинаковым: годовой риск экстракраниального кровотечения составил 1,4% вгруппе варфарина против 1,6% в группе аспирина (ОР 0,87, 95% ДИ 0,43-1,73;абсолютное снижение риска 0,2%).В пяти основных исследованиях, посвященных использованию варфаринадля профилактики инсультов и ТЭО при ФП (AFASAK, SPAF, BAATAF, CAFA иSPINAF) частота больших кровотечений варьировала от 0,6 до 2,7% [48].Все ПОАК в отношении кровотечений имеют достаточно благоприятныйпрофиль безопасности по сравнению с варфарином.

Во всех крупных РКИ III фазыони не уступали варфарину или превосходили его по безопасности, а также, чтоявляется очень важным, ассоциировались с меньшей частотой ВЧК ижизнеугрожающих кровотечений. Также важно отметить, что пациенты,перенесшие большое кровотечение на ПОАК, имели лучший прогноз по сравнениюс пациентами, перенесшими большое кровотечение на варфарине [85, 104, 125,137].Дабигатран. В исследовании RE-LY [43] значимых различий по частотекровотечений между группами дабигатрана 150 мг и варфарина (МНО 2,0-3,0) небыло. Частота больших кровотечений в группе дабигатрана 110 мг была27достоверно ниже, чем в группе варфарина (2,71 против 3,36% в год,соответственно, ОР 0,8, p=0,003). По частоте геморрагического инсульта обедозировки дабигатрана превосходили варфарин (0,1% на дабигатране 150 мг, 0,12%на дабигатране 110 мг и 0,38% на варфарине, p<0,001). Большим на дабигатране150 мг по сравнению с варфарином было количество желудочно-кишечныхкровотечений (ЖКК).Ривароксабан.

В исследовании ROCKET-AF [121] общая частота больших инебольших клинически значимых кровотечений в группах ривароксабана иварфарина достоверно не различалась (14,9% и 14,5% в год, соответственно).Частота только больших кровотечений в данных группах также была сходной (3,6%в группе ривароксабана и 3,4% в группе варфарина, p=0,58). При углубленноманализе было установлено, что частота внутричерепных кровоизлияний в групперивароксабана была значительно ниже, чем в группе варфарина (0,5% против 0,7%в год, ОР 0,67, 95% ДИ 0,47 – 0,93, p=0,02). Также в группе ривароксабана менеечасто встречались фатальные кровотечения (0,2% в год против 0,5% в год, p= 0,003)и кровотечения из жизненно важных органов.

В то же время, количествожелудочно-кишечных кровотечений было большим, чем в группе варфарина (3,2%против 2,2% в год; p<0,001). Однако следует отметить, что исследование ROCKETAF отличалось от RE-LY как по дизайну (двойное слепое против частичнооткрытого), так и по профилю риска включенных пациентов (CHADS2=3,5 противCHADS2=2,1).Апиксабан.ВисследованииARISTOTLE[72]частотабольшихкровотечений составила 2,13% в год на апиксабане против 3,09% в год наварфарине (ОР 0,69, 95% ДИ 0,60 – 0,80, p<0,001). Такое грозное осложнение АКТ,как геморрагический инсульт, достоверно реже встречалась в группе апиксабана:0,24% в год против 0,47% в год в группе варфарина (ОР 0,51, 95% ДИ 0,35 – 0,75,p<0,001). Частота внутричерепных кровотечений была 0,33% в год при приемеапиксабана и 0,80% в год при приеме варфарина (ОР 0,42, 95% ДИ 0,30-0,58,28р<0,001), а частота любого кровотечения в группах апиксабана и варфаринасоставила 18,1% в год и 25,8% в год, соответственно (р<0,001).1.4 Стратификация ишемических и геморрагических рисков упациентов с ФП и ХБПСочетание ФП и ХБП одновременно повышает риск инсультов и другихтромбоэмболических осложнений [70, 120, 124, 131, 164], риски кровотечений [16,114], а также общую смертность [19, 117, 114] вне зависимости от выбораантикоагулянта.

Данный факт в значительной степени осложняет проведениеантиаритмической и антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, особеннопрепаратами, преимущественно экскретирующимися почками [133].Так, в исследовании AMADEUS [16] пациенты с КК >90 мл/мин имелинаименьшую годовую частоту инсульта/ТЭО (0,6%) по сравнению с пациентами сКК 60 – 90 мл/мин (0,8%) и с пациентами с КК <60 мл/мин (2,2%, p<0,001 длялинейной связи). После поправки на факторы риска инсульта пациенты с КК<60мл/мин имели более чем в два раза больший риск инсульта/ТЭО и почти на 60%более высокий риск больших кровотечений по сравнению с пациентами с КК ≥60мл/мин.

У пациентов с 1 – 2 баллами по шкале CHA2DS2-VASc КК<60 мл/минассоциировался с 8-ми кратным увеличением риска инсульта.Пациенты с ФП и выраженными стадиями ХБП (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2) –наименее изученная категория больных, так как они намеренно не включались вкрупные клинические исследования, посвященные ФП и антикоагулянтнойтерапии [43, 72, 121] . Таким образом, несмотря на множество руководств пооптимальной профилактике инсультов и ТЭО при ФП в общей популяции, рольантикоагулянтов при наличии ХБП гораздо менее четко определена [118].В Роттердамском исследовании [28] было продемонстрировано значимоеувеличение риска геморрагического инсульта параллельно снижению СКФ(скорректированное по полу и возрасту ОР составило 4,10, 95% ДИ 1,25 – 13,42),тогда как связь СКФ и ишемического инсульта не была четко установлена.29Шкалы риска инсульта/ТИА и ТЭО и кровотечений у пациентов сфибрилляцией предсердий и хронической болезнью почекШкалы стратификации риска ишемического инсульта/ТИА и системныхТЭО CHADS2 и CHA2DS2-VASc не включают оценку сниженной функции почек.Неоднократно предпринимались попытки интегрировать КК или СКФ в шкалыпрогнозирования риска инсульта/ТИА и ТЭО при наличии ХБП.

Однако,полученные результаты оказались вариабельными. Шкалы R2CHADS2, куда былодобавлено 2 балла при КК <60 мл/мин [124] и ATRIA с добавлением рСКФ<45мл/мин/1,73м2ипротеинурией[144]продемонстрировалипограничноеповышение прогностической ценности по сравнению с традиционными шкаламиCHADS2 и CHA2DS2-VASc.В исследовании Banerjee и соавт. также после поправки на факторы риска изшкалы CHADS2, почечная недостаточность значимо не повышала рискишемического инсульта/ТЭО через 1 год наблюдения (ОР 1,06, 95% ДИ 0,75 – 1,49для почечной недостаточности; ОР 1,09; 95% ДИ 0,84 – 1,41 для расчетной СКФ).При добавлении почечной недостаточности к существующим шкалам оценки рискаинсульта/ТЭО (CHADS2 и CHA2DS2-VASc), прогностическая ценность шкал такжезначимо не повышалась [18]. Аналогичные результаты были получены Roldan V.

исоавт. [136] и в исследовании AMADEUS [16].McAlister F.A. и соавт. продемонстрировали, что существующие для ФПшкалы риска инсульта/ТИА и ТЭО, равно как и геморрагических осложнений,имеют низкую прогностическую ценность среди пациентов с ХБП, чтоограничивает их пользу в отношении принятия клинических решений. Адобавление стадии ХБП по KDIGO, альбуминурии или расчетной СКФ к CHADS2не повышало качество прогнозирования событий. Следует отметить, что висследовании участвовали пациенты, которые ранее не получали АКТ [114].По этой причине, а также в связи с тем, что практически всем пациентам сХБПрекомендуетсяприемантикоагулянтнойтерапиинезависимоот30конкурирующих рисков, шкала CHA2DS2-VASc остается наиболее рекомендуемойдля стратификации рисков [154].

Характеристики

Список файлов диссертации

Оценка динамики функции почек у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий на различной антикоагулянтной терапии
Свежие статьи
Популярно сейчас
Зачем заказывать выполнение своего задания, если оно уже было выполнено много много раз? Его можно просто купить или даже скачать бесплатно на СтудИзбе. Найдите нужный учебный материал у нас!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6540
Авторов
на СтудИзбе
300
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее