Диссертация (1140677), страница 9
Текст из файла (страница 9)
приложение 5);− коэффициентлегочногогазообмена(RER=VCO2/VO2);являетсянаиболее точным и надежным индикатором усилия при тестировании,пиковый RER ≥ 1,1уровень нагрузкидостоверно указывает на то, что достигнутыйдостаточно тяжел для испытуемого, значениепикового RER<1,0 во время пробы, остановленной по просьбе пациента,при отсутствии изменений ЭКГ и гемодинамических нарушений, какправило, свидетельствует о недостаточном усилии со стороны пациента;− максимальная достигнутая ЧСС, ее соответствие запрограммированномузначению МСЧ;− соотношение прироста ЧСС к потреблению О2;Оптимальным считалось увеличение ЧСС на 3-6 ударов в минуту припотреблении 1 мл/кг/мин О2 .
Использовались данные K. T. Weber исоавт., полученные при тестировании пациентов с ХСН различного ФК[85]. Данное соотношение былоиспользовано в качестве критерияотсутствия ХН у пациентов с ХСН. При расчете адекватного приростаЧСС исходныйФК по K. T. Weber не учитывался. В качествеоптимального для всех больных был принят диапазон прироста ЧСС (36 ударов в минуту) при потребелении 1 мл/кг/мин О2.− ЧСС, при которой отсутствует дальнейший прирост потребления О2;− время нагрузки;− изменения на ЭКГ;− реакция АД;− причина остановки теста.51• Оценка качества жизни и уровня физической активности пациента поданным опросников Oценка качества жизни по данным опросниковDASI (опросникповседневной физической активности) и MLHFQ (Миннесотский опросниккачества жизни у больных с ХСН).
Миннесотский опросник состоит из 21пункта (см. приложение 3). Результаты выражены в баллах: минимальноевозможное количество баллов – 0, максимальное – 105. Чем большеколичество баллов, тем хуже расценивается качество жизни.ОпросникDASI состоит из 12 вопросов о возможности выполнения определенныхвидов деятельности (см. приложение 4). Результаты выражены в баллах:минимальное возможное количество баллов – 0, максимальное – 52. Чембольше количество баллов, тем лучше переносимость физической нагрузки.2.5.2. Программирование параметров режима частотной адаптации ЭКС• Стандартный метод программирования режима частотной адаптацииЭКСПервичная оценка и программирование режима частотной адаптации ЭКСвключенным в исследование пациентам, а также изменение параметров вгруппе контроля осуществлялось стандартным методом, который принят вотделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца икардиостимуляции ГКБ №4.
Программирование проводилось опытнымспециалистом (к.м.н. Свиридова А. А. (программирование более 250 ЭКС вмесяц), Сазонова Ю. С. (программирование более 120 ЭКС в месяц),Александров А. Н. (программирование более 160 ЭКС в месяц). При оценкеадекватности настроекчастотной адаптации учитывались жалобыпациента, данные анамнеза и осмотра, гистограммы ЧСС, записанные впамяти ЭКС, и графики прироста ЧСС, полученные при выполнении тестовс физической нагрузкой: пациента просят в течение2 – 5 минут активноходить по коридору с учетом физических возможностей пациента и далеепройти 1–2 пролета по лестнице [12].
Врач, программирующий ЭКС, могвключитьавтоматическоерегулированиепараметровсенсора,либо52настроить параметры вручную. При этом результаты проведенного ранееинструментальногообследованияпациента(данныеЭСМ)врачу,осуществляющему программирование ЭКС, были не известны.•Изменение параметров режима частотной адаптации в группеоптимизацииМСЧпрограммироваласьпослепроведениястресс-ЭхоКГметодомпрограммируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственногоЭКС. Значение МСЧ устанавливалось на 5-10 ударов меньше порогаиндукциинарушенийотрицательныхлокальнойрезультатовсократимости.стресс-ЭхоКГМСЧПриполученииустанавливаласьназначение, соответствующее субмаксимальной по возрасту (85% от (220 –возраст) для мужчин или 85 % от (200 – возраст) для женщин).
В ЭКСфирмы Medtronic значение ЧПА в случае программирования МСЧ ниже 100в минуту устанавливалось на 5-10 ударов меньше.После проведения ЭСМ проводилась коррекция параметров – ПА, ППЧ,ВР, в ряде случаевБЧС – для достижения оптимального соотношенияприроста ЧСС потреблению О2 (увеличение ЧСС на 3-6 ударов в минутупри потреблении 1 мл/кг/мин. О2). Кроме того, оценивалось достижение напике нагрузки запрограммированного значения МСЧ. При выборе значенияПА в основном уделялось внимание стартовому приросту ЧСС (на первыхдвух ступенях теста). ППЧ и ВР изменялись в соответствии с приростомЧСС относительно VO2 в ходе всего теста. Для этого определялся приростЧСС поэтапно при потреблении каждого 1 мл/кг/мин.
О2 . Кроме того,вычислялось среднее значение прироста ЧСС при потреблении 1 мл/кг/мин.О2 по формуле: (ЧСС макс. – ЧСС покоя)/(VО2 peak – VO2 покоя).Настройкисчиталисьоптимальнымипридостиженииуказанногонеобходимого соотношения прироста ЧСС потреблению О2 и МСЧ. ЕслиМСЧ не достигалась в ходе теста, параметры частотной адаптации менялисьв сторону более агрессивных тольков случае, если прирост ЧСС невыходил за пределы оптимального. В связи с отсутствием общепринятых53рекомендацийвосстановление ЧСС не оценивалось внастоящемисследовании, поэтому параметр ВВ не изменялся в ходе оптимизации.2.5.3 Статистическая обработка данныхСтатистический анализ проведен с использованием пакета программ IBMSPS Statistics21.0.
Описание количественных признаков выполнено в видесреднего арифметического значения ± стандартное отклонение в случаенормального распределения, и в виде медианы с указанием 25 и 75 перцентиля вслучае ненормального распределения.межгрупповыхразличийиспользовалиДля определения достоверностиU-критерийМанна-Уитнидляколичественных переменных. Для оценки достоверности внутри- и межгрупповыхразличий показателей в динамике использоваликритерий знаковых ранговУилкоксона для связанных выборок и двухфакторный ранговый дисперсионныйанализ Фридмана для связанных выборок (для внутригрупповых сравнений),критерий Манна-Уитни для независимых выборок (для межгрупповых сравнений).Дляопределениямежгрупповыхразличийвкачественныхпеременныхиспользовали точный двусторонний критерий Фишера.
Различия считалистатистически значимыми при p < 0,05.54Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Оценка возможности и целесообразности оптимизации параметровчастотной адаптации у пациентов с однокамерной ПЭКС в режиме VVIR ижалобами на одышкуС 2007 по 2013 г по поводу постоянной брадисистолической формыФП/ТП с АВ-блокадой или после РЧА АВ-соединения в связи с постояннойтахисистолической формой ФП/ТП вв отделении хирургического лечениясложных нарушений ритма сердца и кардиостимуляции ГКБ №4 имплантировано1046 ЭКС. Из них отечественных моделей ЭКС - 556 (53 %),большинство изкоторых не являлись частотно-адаптивными (более 80 %), ЭКС компании Sorin –16.У 119 (11 %) пациентов согласно медицинской документации имеласьтяжелая сопутствующая патология, в значительной степени ограничивающаяфизическую нагрузку и проведениеЭСМ (таблица 5).
Таким образом, впоследующий скрининг для включения в исследование вошло 355 пациентов. Изних 38 (11 %) больных умерло, с 74 (21 %) не удалось связаться, 56 (16 %) непредъявляли жалобы на одышку. Из 187 пациентов с жалобами на одышку отучастия в исследовании отказались 33 (17,6 %) больных. Из оставшихся 154пациентов у 59 (38,3 %) выявлена сопутствующая патология, ограничивающаяпроведение нагрузочного тестирования (таблица 6), у 19 (12,4 %) при первичномосмотрережим ЭКС был переведен в однокамерный без частотной адаптациилибо уменьшена МСЧ в связи с индукцией приступов стенокардии, у 17 (11 %)режим частотной адаптации был отключенв связи с адекватным приростомсобственного ритма на нагрузку.
У 59 (38,3 %) пациентов проведение ЭСМ быловозможным. У всех 59 пациентов по данным инструментально-лабораторногообследования диагностирована ХСН. Из них у 4 (6,8 %) пациентоврезультатампоЭСМ настройки ЭКС приняты оптимальными (достигнута МСЧ,VO2peak составило более 20 мл/кг/мин), у 1 (1,7 %) пациентки при ЭСМ выявлендостаточный прирост собственного ритма на нагрузку, вследствие чего режим55частотной адаптации отключен.
54больных включено в исследование:32пациента в группу оптимизации и 22 в группу контроля.Таблица 5. Сопутствующая патология, ограничивающая физическуюнагрузку и проведение эргоспирометрии у пациентовпо даннымпервичного анализа медицинской документации (n=119)Патологияn%Тяжелые заболевания опорно-двигательной системы2016,8Тяжелые гемодинамически значимые пороки сердца97,6Тяжелый периферический атеросклероз97,6Неврологические нарушения65,0Желудочковые нарушения ритма сердца высоких градаций по75,9LownОжирение с массой тела > 140 кг65,0ХСН IV ф.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
