Диссертация (1140677), страница 6
Текст из файла (страница 6)
– стандартизированное значение метаболических единиц;METSстадия –количествометаболическихединиц,достигнутоенаопределенной стадии протокола;METSпиковое - количество метаболических единиц, достигнутое на пикенагрузки.При этом важным является определение линейной зависимости приростаЧСС от нагрузки, а отношение ЧСС станд./METS станд. должно приближаться кединице, тогда как значение ≤ 0,8 является критерием диагностики ХН.Однако необходимо учитывать, что в ряде случаевприводитькнеправильнойинтерпретацииданный подход можетрезультатов.Внесколькихисследованиях [24, 67] было продемонстрировано, что программирование МСЧниже значения, вычисленного по формуле: (220 – возраст), или преждевременноепрекращениенагрузочноготеста(раньше,чемдостигнутамаксимальнопереносимая нагрузка для данного пациента) приводят к прогрессивномуснижению угла наклона кривой ЧСС станд./METS станд.
и завышению33вычисленного значения ЧСС на каждой ступени теста. Таким образом, формуларасчета ожидаемой ЧСС может применяться только при условии достиженияожидаемой максимальной ЧСС и выполнении пациентом максимальной для негонагрузки, что возможно только для больных без значимой кардиальной патологииили хорошо тренированных пациентов. Пациенты с ХСН чаще всего не способнывыполнить столь интенсивную нагрузку.
В данном случае также возможноприменять протокол CAEP, однако необходимо помнить, что метод расчетаожидаемой ЧСС по предложенным формулам для этих пациентов не применим.В таком случае для оценки адекватности частотного ответа можно определятьсоответствие прироста ЧСС метаболическим потребностям организма. Внескольких исследованиях былоустановлено, что в нормепотребление1 мл/кг/мин О2 сопровождается увеличением ЧСС на 2 - 4 удара в минуту [76, 85,116]. Данный критерий может быть использован у пациентов с отсутствием илиумереннымипроявлениямиХСНдляоптимальногопрограммированияпараметров частотной адаптации. У пациентов с тяжелой ХСН наклон кривойувеличения ЧСС становится круче.
По данным K. T. Weber и соавт.,приростЧСС на 1 мл/кг/мин О2 в норме и у пациентов класса А, В и С составляетсоответственно 2,91 ± 0,51; 3,43 ± 0,81; 3,67 ± 1,13 и 4,66 ± 1,35 [85].Greco E.M. и соавт. также предложен протокол нагрузочного тестированиядля пациентов с ПЭКС – SITST (Speed Incremental Treadmill Stress Test) [62].Протокол включает 2-минутные стадии с фиксированным углом наклонатредмила (2 градуса) с постепенным увеличением скорости на каждой ступени(3, 4, 5, 6, 7 км/час).
Данный протокол может применяться в основном длявоспроизведения повседневной физической активности пациента, но не дляпроведения теста с максимальной нагрузкой. Авторами предложен алгоритмпрограммирования режима частотной адаптации, основанный на расчете резервакислородного пульса (VO2/ЧСС). Для этого рассчитываются показатели:ожидаемаямаксимальнаяЧСС(220-возраст),ожидаемоезначениемаксимального потребления кислорода (VO2 max), резерв ЧСС (ЧСС макс.
–ЧСС покоя), резерв VO2 (VO2max – VO2 покоя). Разделив резерв VO2 на резерв34ЧСС, можно рассчитать ожидаемый прирост VO2 при увеличении ЧСС на 1удар.При этом для каждого пациента ожидаемое значение VO2maxопределяется исходя из заданного ФК по K. T. Weber (100 %, 80 %, 60 % и 40 %от VO2max соответственно). Это является недостатком данного метода, так какоптимизация режима частотной адаптации может привести к увеличениюпереносимостинагрузкииулучшениюпоказателейсоответственно, пациент может перейти в другойгазообмена,и,ФК. Кроме того, исходнопринимается соответствие ФК по NYHA с ФК по классификации K. T.
Weber.В исследовании проводилась оценка возможности программирования режимачастотной адаптации ЭКС для достижения расчитанного оптимального приростаЧСС. Однако эффективность предложенного алгоритма на переносимостьнагрузки не изучена.При отсутствии возможности проведенияЭСМ, для ориентировочнойоценки работы режима частотной адаптации ЭКС применяются тредмил-тест илиВЭМ без газового анализа.тестирования.Предложено несколько вариантовнагрузочногоПротокол LITE включает постоянную нагрузку на уровне 35Ватт в течение 6 минут: наклон дорожки 8 градусов и скорость от 1,0 до 2,2км/час в зависимости от массы тела [24, 61]. J.
D. Shaber и соавт. [92] предложенаследующая методика: пациент в течение 30 сек. выполняет нагрузку на тредмилес самостоятельно заданной скоростью, соответствующей темпу повседневнойходьбы, затем в течение 15 сек. осуществляется быстрая ходьба.Данныепротоколы воспроизводят повседневную активность пациента и позволяют лишьориентировочно оценить прирост ЧСС при нагрузке, не превышающейанаэробный порог.1.4.2. Программирование максимальной сенсорной частотыУпациентовбеззначимойструктурнойпатологиисердцапродемонстрировано преимущество программирования МСЧ, соответствующей85 % - 100 % от максимальной ожидаемой по возрасту [33, 40]. В то же время длямногих пациентов с ХСН характерна непереносимость тахикардии, что можетбыть объяснено индукцией ишемии,уменьшением времени диастолического35наполнения ЛЖ, инверсией отношения частота/сила.
В нескольких исследованияхпоказано преимуществоболее низких значений МСЧу пациентов с тяжелойХСН. Программирование значения 110 ударов в минуту по сравнению со 130ударами в минуту сопровождалось увеличением времени нагрузки, VO2peak иАП [35, 104]. S. Krüger и соавт. [104] объяснили преимущество более низкихзначений МСЧ индукцией ишемии при ЧСС более 110 ударов в минуту, чтоподтверждалосьпоявлением нарушений локальной сократимости при стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляцией сердца.Только в одном исследовании проводился индивидульный подбор МСЧ упациентов с систолической дисфункцией ЛЖ [40]. 49 пациентов сПЭКС врежиме VVIR, DDDR и AAIR были разделены на две группы: со сниженной ФВЛЖ (менее 45 %) и с сохраненной ФВ ЛЖ (более 55 %). Пациентам проводиласьВЭМ, в ходе которой увеличение ЧСС обеспечивалось ручным методом спомощьюпрограммированияЭКС,атакжетканеваядоплеровскаяэхокардиография в покое и на каждой ступени теста.
ОптимальнаяМСЧопределялась как максимальная ЧСС, при которой продолжалось увеличениепотребления O2, а также при измерении минимальногоиндекса региональнойпроизводительности миокарда по ЭхоКГ. В группе пациентов с сохраненной ФВЛЖ оптимальная МСЧ соответствовала 86 % от ожидаемой для данного возрастаи у 70 % больных она составила более, чем 130 ударов в минуту, тогда как упациентов с систолической дисфункцией ЛЖ - в среднем 75 % от ожидаемой дляданного возраста и варьировалась от 90 ударов в минуту до 130 ударов в минуту(среднее значение составило 110,9 ± 9,1 удара в минуту).
Широкий разбросполученных значений свидетельствует в пользу того, что ФВ ЛЖ не может бытьединственным критерием программирования МСЧ.1.4.3. Стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляциисердца с использованием собственного ЭКССущественной трудностью является исключениестресс-индуцированнойишемии у «ЭКС-зависимых» пациентов, так как одышка может быть расцененакак эквивалент стенокардии. При проведениинагрузочного тестирования36интерпретацияизменения сегмента ST-T на ЭКГ невозможнавследствиепреимущественно навязанного ритма ЭКС, поэтому стандартные тредмил-тест иВЭМ не могут служить методиками для исключения стресс-индуцированнойишемии миокарда.
Наиболее простым тестом является стресс-ЭхоКГ методомпрограммируемойучащающейстимуляциисердцасиспользованиемсобственного ЭКС. Методика проведения теста проста: пациенту посредствомпрограмматорапостепенно увеличивают частоту навязанного ритма ЭКС, приэтом одновременно оценивается изменение локальной сократимости миокарда поданным ЭхоКГ. Описанный стресс-тест зарекомендовал себя как безопасный илегковоспроизводимыйвклиническойпрактике.Чувствительностьиспецифичность у пациентов с диагностированной или высокой вероятностью ИБСсопоставима с другими методиками стресс-ЭхоКГ и составляет соответственно 77% - 91 % и 68 % - 88 %.
При проведении теста в режиме VVI специфичность ичувствительность меньше, чем в AAI и DDD. В целом же положительнаяпредсказательная ценность составляет около 81% и отрицательная – около 88%[17, 43, 45, 86, 84]. Методика проведения стресс-ЭхоКГ с использованиемсобственного ЭКС позволяет установить пороговую частоту, при которойвозникаетишемиямиокарда,чтоможетбытьиспользованоприпрограммировании значений МСЧ и максимальной частоты синхронизации(МЧС).
Впервые в РФ Рыбкина Т.В. и соавт. [13] предложили использоватьрезультаты сресс-ЭхоКГ для подбора параметров ЭКС у пациентов с подозрениемна ИБС. В исследовании сделан правильный вывод о необходимости уменьшенияМЧС и МСЧ ниже порогамиокарда ЛЖ. Однакоиндукции нарушений локальной сократимостиданные стресс-ЭхоКГ у пациентов с ПЭКС не былиподкреплены КАГ, исходно принято, что положительные результаты нагрузочнойпробы свидетельствуют в пользу ишемии миокарда, связанной со стенозирующиматеросклерозом КА. Кроме того, эффективность данной методики оцениваласьтолько клинически (уменьшение приступов стенокардии, потребности в нитратах)и не подтверждалась инструментально.Таким образом, нарушения локальной сократимости у пациентов с ПЭКС37могут быть обусловлены как стенозирующим атеросклерозом КА, так инефизиологической стимуляцией из верхушки ПЖ.1.5. Новые подходы к уменьшению ХСН при ПЭКСВисследованиях,изучающихпреимуществаальтернативных точек (МЖП, выходной трактстимуляцииизПЖ), продемонстрированыспорные результаты [14, 38, 39, 73, 77, 98, 100].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
