Диссертация (1140677)
Текст из файла
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшегопрофессионального образованияПервый Московский государственный медицинский университетимени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерациина правах рукописиКузнецова Мария ВладимировнаОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММИРОВАНИЯ ЧАСТОТНОЙ АДАПТАЦИИ ПРИПОСТОЯННОЙ ОДНОКАМЕРНОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИСЕРДЦА14.01.05 – кардиологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Д.А.
АндреевМосква – 20152ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………..6Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………….131.1. Введение………………………………………………………………….131.2. Механизмы развития ХСН у зависимых от ПЭКС пациентов………141.2.1. Патогенез неблагоприятных последствий апикальной ПЖ14стимуляции…………………………………………………………….1.2.2. Хронотропная некомпетентность……………………………..211.3. Режим частотной адаптации ЭКС……………………………………...241.3.1. Принципы работы режима частотной адаптации и основные1.4подходы к подбору его параметров…………………………………..241.3.2.
Режим частотной адаптации у пациентов с ХСН……………29ВозможностиуменьшенияХСНврезультатеоптимизациичастотной адаптации ЭКС…………………………………………………...311.4.1. Нагрузочное тестирование с газовым анализом……………..311.4.2. Программирование МСЧ ……………………………………..341.4.3. Значение стресс-ЭхоКГ в выявлениистресс-индуцированной ишемии у пациентов с ПЭСК…………….351.5. Новые подходы к уменьшению ХСН при ПЭКС……………………...371.6. Заключение………………………………………………………………37Глава 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………….392.1. Критерии включения больных в исследование………………………..392.2. Критерии невключения больных в исследование……………………..392.3. Дизайн исследования……………………………………………………402.4. Характеристика пациентов, включенных в исследование……………442.4.1. Клинико-демографическая характеристика включенных висследование пациентов………………………………………………442.4.2. Медикаментозная терапия включенных в исследованиепациентов ……………………………………………………………...2.4.3.
Распространенность различных фирм-производителей ЭКС463среди включенных в исследование пациентов………………………462.5. Методы исследования ………………………………………………….472.5.1 Методы обследования пациентов………………………………..472.5.2 Программирование режима частотной адаптации ЭКС………..512.5.3 Статистическая обработка данных………………………………53Глава 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………543.1. Оценка возможности и целесообразности оптимизации параметровчастотной адаптации у пациентов с однокамерной ПЭКС в режимеVVIR и жалобами на одышку……………………………………………….543.2. Распределение больных по группам …………………………………...563.3. Сравнительная характеристика пациентов обеих групп……………...563.3.1. Сравнительная клинико-демографическая характеристикапациентов группы оптимизации и группы контроля ……………….563.3.2. Сравнительная характеристика медикаментозной терапии вгруппе оптимизации и группе контроля.…………………………….583.3.3.
Распределение имплантированных ЭКС различныхфирм-производителей среди пациентов обеих групп………………593.4. Причины выбывания пациентов из исследования……………………593.5. Оценка адекватности прироста ЧСС в ответ на физическуюнагрузку по результатам эргоспирометрии………………………………...603.5.1.
Изменение параметров режима частотной адаптации вгруппе оптимизации в зависимости от результатовэргоспирометрии……………………………………………………...603.5.2. Безопасность эргоспирометрии у пациентов с однокамернойПЭКС и ХСН…………………………………………………………...633.6. Результаты стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающейстимуляции сердца с помощью собственного ЭКС ……….......................3.6.1.ПрограммированиеМСЧвгруппеоптимизации63взависимости от результатов стресс-ЭхоКГ………………………….6443.6.2.Безопасность стресс-ЭхоКГ методом программируемойучащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС …3.7.Результаты программирования параметров режима частотнойадаптации в группе контроля………………………………………………..3.8.66Изучениеэффективностиоптимизациирежима66частотнойадаптации с помощью эргоспирометрии и стресс-ЭхоКГ у пациентов соднокамерной ПЭКС и ХСН по сравнению со стандартным методомпрограммирования…………...........................................................................673.8.1.
Динамика толерантности к физической нагрузке ………….673.8.2. Динамика качества жизни и уровня физической активностипациентов по данным опросников в группе оптимизации и группеконтроля……………..............................................................................703.8.3. Динамика параметров ЭхоКГ в группе оптимизации игруппе контроля ………………………………………………………713.8.4. Динамика толерантности к физической нагрузке по даннымэргоспирометрии в группе оптимизации ……………………………733.8.5 Динамика тяжести ХСН по классификации по Weber K. T.на фоне оптимизации режима частотной адаптации в группеоптимизации…………………………………………………………...3.9.74Алгоритм оптимизации режима частотной адаптации у больных соднокамерной ПЭКС………………………………………………….74Глава 4.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ….764.1. Целесообразность и возможность проведения эргоспирометрии длявыявленияхронотропнойнекомпетентностиупациентовсоднокамерной ПЭКС в режиме VVIR и жалобами на одышку …………..4.2.Оценка адекватности прироста ЧСС в ответ на физическуюнагрузку по данным эргоспирометрии ……………………………………..4.3.76Значение стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающейстимуляции сердца с помощью собственного ЭКС для выбора785оптимальной МСЧ……………………………………………………………4.4.83Динамика толерантности к физической нагрузке, ЭхоКГ-показателей и качества жизни на фоне оптимизации параметров режимачастотной адаптации ЭКС…………………………………………………...90ВЫВОДЫ …………………………………………………………………....93ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………95СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………..97СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………...100ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………………….1146ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияПостояннаяэлектрокардиостимуляциясердца(ПЭКС)являетсяэффективным и в большинстве случаев единственным методом леченияклинически значимых брадиаритмий [7, 15, 16, 51].В 2013 г в РФ первичноимплантировано около 32643 электрокардиостимуляторов (ЭКС) или 227 ЭКСна 1 млн человек [3].
Доля однокамерных моделей среди отечественных ЭКСсоставила 71%, среди зарубежных - 29% [3, 22]. Согласно современнымрекомендациямпациентамфибрилляции/трепетанияспостоянной(ФП/ТП)сбрадисистолическойатриовентрикулярнойформой(АВ)-блокадойпоказан однокамерный режим ЭКС с частотной адаптацией (VVIR) (уровеньдоказательности IC) [51]. Известным осложнением ПЭКС является хроническаясердечная недостаточность (ХСН).
Одной из основных корригируемых причинХСН считается хронотропная некомпетентность (ХН),под которой понимаютотсутствие адекватного прироста чаcтоты сердечных сокращений (ЧСС) в ответнаувеличение метаболических потребностей организма [30].Частичнопреодолеть данную проблему позволяет режим частотной адаптации ЭКС,обеспечивающийувеличениеЧССвответнанагрузкуспомощьювоспринимающего устройства сенсора. Несмотря на большое разнообразиесенсоров, основную долю составляют ЭКС с механическим датчиком –акселерометром [54].
Активация режима частотной адаптации улучшаетпереносимость физической нагрузки и качество жизни у пациентов с ХН [33, 35,53, 54, 69, 102, 104, 107, 110]. По данным отчета 80 клиник РФ за 2013 г режимVVIR был активирован у 20% пациентов с имплантированными ЭКС [3]. Насегодняшнийденьотсутствуютобщепринятыерекомендациипопрограммированию режима частотной адаптации у пациентов с ХСН.Оптимизация частотной адаптациинаиболее актуальной, так какдисфункции возможностив данной группе больных представляетсяиз-за систолической и/или диастолическойувеличения ударного объема (УО) ограничены,7вследствие чего прирост ЧСС является ключевым фактором поддержаниясердечного выброса (СВ) при нагрузке [56].
Неадекватные настройки могут, содной стороны, усугублять проявления ХН, с другой – вследствие избыточногоприроста ЧСС приводить к провокации ишемии и развитию неблагоприятныхгемодинамическихэффектов.Применяемые на сегодняшний деньподбора параметров режима частотной адаптации не позволяютоптимальные настройки для пациентов с ХСН: либоалгоритмыавтоматического регулированиясенсораметодыопределитьпрограммируютсяв зависимости отфизической активности пациента, либо при выборе настроек используютсянестандартизированные нагрузочные тесты (ходьба по коридору, подъем полестнице) и анализируется график прироста ЧСС [12].
При данном подходеотсутствуют критерии, позволяющие определить адекватность прироста ЧССметаболическим потребностям организма.В ряде исследований продемонстрировано преимущество использованиянагрузочного теста с газовым анализом(эргоспирометрии) дляоценкинастроек режима частотной адаптации ЭКС по протоколу CAEP (ChronotropicAssessment Exercise Protocol) c применением формул расчета ожидаемой ЧСС накаждой ступени теста в соответствии с метаболическими потребностями [118,119].
Существенным ограничением данного протокола является необходимостьдостижения пациентом ожидаемой по возрасту максимальной ЧСС и нагрузки[24, 67], что чаще всего невыполнимо для пациентов с ХСН.Для оценкиадекватности частотного ответа при проведении эргоспирометрии (ЭСМ) такжеможно определять соответствие прироста ЧСС метаболическим потребностяморганизма. Установлено, что в норме потребление 1 мл/кг/мин кислорода (О2)сопровождается увеличением ЧСС на 2-4 удара в минуту [76, 85, 116].
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
