Диссертация (1140677), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В то же время бивентрикулярнаястимуляцияможет иметь преимущества не только у пациентов с выраженнойсистолической дисфункцией, но и при сохранной или умеренно сниженной ФВЛЖ. В ряде исследований показано уменьшение механической диссинхронии,увеличение ФВ ЛЖ иФК ХСН по NYHA у пациентов с выраженнойсистолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 35 %) при переходе с ПЖстимуляции на бивентрикулярную [27, 31].По данным относительно недавнопроведенного исследования BLOCK HF бивентрикулярная стимуляция можетиметь преимущества не только у пациентов с выраженной систолическойдисфункцией, но и при сохраненной илиумеренно сниженной ФВ ЛЖ.Висследование были включены пациенты с показаниями к ПЭКС вследствие АВблокады, ХСН (I-III ф.кл.
по NYHA), умеренно сниженной ФВ ЛЖ (50 % иниже), которые были разделены на группу бивентрикулярнойи традиционнойапикальной ПЖ-стимуляции. При этом основную долю составили пациенты сФВ ЛЖ более 35%. При наблюдении в течение 37 месяцев в группебивентрикулярной стимуляции частота первичной конечной точки (смерть отлюбой причины, декомпенсация ХСН, потребовавшая интенсивной терапии,увеличение индекса КСО на 15 % и более) была достоверно ниже, чем в группеПЖ-стимуляции [28].1.6.
ЗаключениеНефизиологическая стимуляция из верхушки ПЖ является основнымфактором риска развитияХСН у пациентов с ПЭКС, так как приводитсистолической и диастолической дисфункции вследствиекэлектрической имеханической диссинхронии, нарушения перфузии и локальной сократимости.Важную роль играет ХН. У ряда пациентов невозможно снизить процент ПЖ-38стимуляции вследствие их полной зависимости от работы ЭКС. Единственнымспособом уменьшить проявления ХСН в данной группе пациентов являетсяоптимизация режима частотной адаптации, что позволяет снизить возможныенеблагоприятные последствия как нефизиологической стимуляции, так инеадекватного частотного ответа. В случае, когда проявления ХСН не удаетсякомпенсировать медикаментозно или с помощью коррекции параметровчастотной адаптации, целесообразной является тактика перехода с ПЖстимуляции на бивентрикулярную.
Учитывая малую доступность СРТ/СРТ-Д вРФ, а также небольшую доказательную базу в отношении пациентов с ХСН ссохраненной ФВ ЛЖ, поиск и разработка методов подбора гемодинамическиоптимальных параметров режима частотной адаптации ЭКС остаются важнымии актуальными задачами.39Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование проводилось на базе клиники кардиологии УКБ №1 ГБОУВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, отделения хирургического лечениясложных нарушений ритма сердца и кардиостимуляциихирургическоголеченияэлектрокардиостимуляциисложныхИнститутаИсследование было одобренонарушенийхирургииим.ГКБ №4, отделенияритмаА.В.сердцаиВишневского.Межвузовским комитетом по этике (протокол №11-12 от 15.11.2012).2.1. Критерии включения больных в исследование1.Возраст более 18 лет.2.Наличиеподписанногоинформированногосогласиянаучастиевисследовании.3.ПЭКС в режиме VVIR с сенсором акселерометром по поводу постояннойбрадисистолической формыФП/ТП с АВ-блокадой либо после РЧА АВ-соединения по поводу постоянной тахисистолическойФП/ТП давностью неменее месяца.4.Процент стимуляции ПЖ не менее 80 %.5.Наличие ХСН.6.Стабильная терапия как минимум в течение 3-х недель до включения висследование.2.2.
Критерии невключения больных в исследование1.Декомпенсация ХСН до IV ф.кл. и ХСН IV ф.кл.2.Наличие типичных ангинозных приступов.3.Острый коронарный синдром (ОКС), инсульт или тромбоэмболия легочнойартерии (ТЭЛА) в течение 3-х месяцев до включения в исследование.4.Иные кардиохирургические вмешательства (кроме имплантации ЭКС) втечение 3-х месяцев до включения в исследование.5.Состояния, значимо ограничивающие переносимость физической нагрузки(тяжелыезаболевания опорно-двигательной системы, клинически значимый40периферический атеросклероз,неврологические нарушения,недостаточность, онкологические заболевания,дыхательнаявлияющие на переносимостьнагрузки, анемия).6.Состояния, относящиеся к другим стандартным противопоказаниям кнагрузочному тестированию (тяжелые гемодинамически значимые порокисердца, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего трактаЛЖ,желудочковыенеконтролируемыйнеконтролируемаянарушениеСДритмавысоких(гликозилированныйбронхиальнаявоспалительные заболевания,астма,градацийпоLown,гемоглобин>12%),острыеинфекционныеинеконтролируемая артериальная гипертензия(АГ), электролитные расстройства, тромбоз и/или тромбофлебит сосудовнижних конечностей, тяжелая легочная гипертензия, гипертиреоз и др.
[1, 8, 20,21]).7.Ожирение с массой тела более 140 кг.8.Отсутствие жалоб на одышку послепервичного программированияпараметров режима частотной адаптации.9.VO2peak более 20 мл/кг/мин по данным ЭСМ (класс A по K. T. Weber) всочетании с достижением МСЧ.10.Низкая приверженность к лечению.11.Отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.12.Психические нарушения, препятствующие проведению исследования.13.Злоупотребление алкоголем.14.Невозможность проведения стресс-ЭхоКГ методом программируемойучащающей стимуляции сердца по стандартному протоколу (модели ЭКС,выпущенные в РФ, в связи с техническими особенностями программирования).2.3.
Дизайн исследованияВоткрытоесравнительноепроспективноеконтролируемое исследование включались пациенты соднокамерном режиме с частотной адаптациейрандомизированноеХСН и ЭКС вс сенсором акселерометром,имплантированными с 2007 г. по 2013 г. Диагностика ХСН осуществлялась на41основаниирекомендаций ОССН по диагностике и лечению ХСН от 2009, 2013гг. [9, 10]. Дизайн исследования состоял из 2-х этапов.Первый этапзаключался вскрининге пациентов для включения висследование. На данном этапе была проанализирована электронная база данныхГКБ№4, содержащая выписные эпикризы пациентов отделения хирургическоголечения сложных нарушений ритма сердца и кардиостимуляции, в ходе чегоотобраны больные с однокамерными ЭКС, имплантированными по поводупостоянной брадисистолической формы ФП/ТП с АВ-блокадой или после РЧААВ-соединения по поводу постоянной тахисистолической ФП/ТП.
Послепервичного анализа медицинской документации и контакта с пациентом(телефонный контакт либо осмотр больного в отделении) были отобраныпациенты с жалобами на одышку при физической нагрузке и исключены больныес тяжелой сопутствующей патологией, в значительной степени ограничивающейпереносимость физической нагрузки и проведение ЭСМ. Пациентам с жалобаминаодышкупроводиласьпервичнаяоценкаипринеобходимостиперепрограммирование параметров частотной адаптации ЭКС стандартнымметодом, принятым в отделении хирургического лечения сложных нарушенийритма сердца и кардиостимуляции ГКБ №4, а также коррекция медикаментознойтерапии.
На данном этапе все больные подписывали информированное согласиена участие в исследование. Через 2-3 неделипациенты приглашались наповторный осмотр. В случае отсутствия жалоб на одышку после первичногопрограммирования частотной адаптации больные не включались в дальнейшееобследование.Далеепроводилоськомплексноеклинико-инструментальноеобследование в клинике кардиологии УКБ №1, направленное на выявлениепациентов с ХСН и объективную оценку физической работоспособности. С этойцельювыполнялисьследующиеисследования:объективный осмотр, ЭхоКГ, определение уровнямозговогонатрийуретическогопептидасборанамнеза,N-концевого фрагмента(NT-proBNP),тестирование по опросникам (DASI и MLHFQ).жалоб,ЭСМ,ТШХ,По результатам обследования42окончательнооценивалосьсоответствиепациентовкритериямвключения/невключения.На втором этапе больные с однокамерными ЭКС и ХСН былирандомизированы с помощью генератора случайных чисел (программа Excel,Microsoft Inc.) на две группы в соотношении 1,5:1 – группу оптимизации и группуконтроля.
В группе оптимизации подбор параметров режима частотной адаптацииЭКСосуществлялся с помощью стресс-ЭхоКГ методом программируемойучащающей стимуляции сердца спомощью собственного ЭКС и ЭСМ. Дляоценки эффективности изменения параметров и необходимости их дальнейшейкоррекции через 1-3 дня послеоптимизации режима частотной адаптациипроводилась повторная ЭСМ. Больные группы контроля после рандомизацииприглашались для повторного осмотра в ГКБ №4, в ходе котороговрачом,программирующим ЭКС, оценивалась эффективность работы режима частотнойадаптации и при необходимости перепрограммирование параметров стандартнымметодом. Через 3 месяца больным обеих группвыполнялоськомплексноеклинико-инструментальное обследование. Дизайн исследования представлен нарисунке 6.1243Этап 1: Скрининг пациентов для включения в исследование:1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
