Диссертация (1140677), страница 8
Текст из файла (страница 8)
отбор пациентов с жалобами на одышку2. исключение пациентов с тяжелой сопутствующей патологией,ограничивающей переносимость физической нагрузкистабильная терапияПрограммирование параметров частотной адаптациистандартным методом2-3 неделижалобы на одышкуЭКГ, ЭхоКГ, определение уровня NT-proBNP,ТШХ, ЭСМ, оценка качества жизнипациенты с ХСНЭтап 2:пациенты с ХСНрандомизациястабильная терапиягруппа оптимизациигруппа контроля1. стресс-ЭхоКГ:- исключение стресс-индуцированнойишемии миокарда- определение оптимальной МСЧ2. оценка соответствия прироста ЧССпотреблению O2 по данным ранеепроведенной ЭСМ3.
ЭСМ через 1-3 дня для оценкиэффективности изменения параметровповторное программированиепараметров частотнойадаптации стандартнымметодом3 месяцаЭхоКГ, ТШХ, ЭСМ, оценка качества жизниРисунок 6. Дизайн исследования442.4.Характеристика пациентов, включенных в исследованиеПо результатам скрининга в исследование включено 54 больных.2.4.1.
Клинико-демографическая характеристика включенных висследование пациентовКлинико-демографическая характеристика представлена в таблице 1.Таблица 1. Клинико-демографическая характеристикапоказательВозраст, годыПол, мужской/женскийАГ, абс. (%)Ожирение (ИМТ>30), абс. (%)ИМ в анамнезе, абс. (%)Реваскуляризация миокарда в анамнезе:АКШТБКА со стентированиемСД, абс.
(%)ФК ХСНI, абс. (%)II, абс. (%)III, абс. (%)ТШХ, мПоказания к ЭКС:постояннаябрадисистолическаяформаФП/ТП с АВ-блокадойзначение70±725/2944 (81,4 %)21 (39 %)7 (13 %)РЧА АВ-соединения по поводу постояннойтахисистолической формы ФПДлительность появления симптомов ХСН,годыNT-proBNP, пг/млДлительность ПЭКС, годы% ПЖ стимуляцииVO2peak, мл/кг/мин15 (27,8 %)1 (1,9 %)1 (1,9 %)9 (16,7 %)7 (13 %)35 (65 %)12 (22 %)354±7839 (72,2 %)2 (1,5; 4,5)1288 (737; 2067)2,8 (0,3; 10)99 (98; 99)13 ± 3,2Характеристика основных Эхо-КГ параметров представлена в таблице 2.45Таблица 2. Характеристика ЭхоКГ-параметров исследуемых пациентов намомент включенияпараметрФВ ЛЖ, %ФВ ЛЖ<45%, абс.
(%)Dp/dt, мм рт.ст./секКДО, млИндекс КДО, мл/м2КСО, млОбъем ЛП, млИндекс объема ЛП, мл/м2E’септально, см/секE’ латерально, см/секE’ среднее, см/секE/E’ среднееE/E’септальноE/E’латеральноСДЛА, мм рт.ст.n (%)52 ± 78 (14,8 %)905 ± 25490 ± 3941 (33; 53)37 (26; 53)106 (90; 128)54 (46,5; 68)7,4 ± 211,5 ± 39,3 ± 211,7 ± 314,3 ± 4,39,3 ± 3,341 ± 12Как следует из табл. 1 и 2, основную долю составили пациенты с ХСН ссохраненной ФВ ЛЖ – 85,2 % (46 пациентов), ХСН со сниженной ФВ ЛЖдиагностирована в 14,8 % случаев (8 пациентов). У всех пациентов имелисьЭхоКГ признаки диастолической дисфункции, у большинства – умереннаялегочная гипертензия. Длительность ХСН к моменту включения в исследованиесоставляла в среднем 2 года (минимум 3 месяца, максимум 15 лет), состояние 7пациентов (13 %) соответствовало I ФК ХСН по NYHA, 35 пациентов (65 %) - IIФК ХСН, состояние 12 пациентов (22 %) – III ФК ХСН, среднее VO2 peakсоставляло 13±3,2 мл/кг/мин (класс С по Weber K.
T.).Показанием к имплантации ЭКС являлась в 39 случаях (72,2 %) –постоянная брадисистолическая форма ФП/ТП с АВ-блокадой, в 15 (27,8 %) –РЧА АВ-соединения по поводу постоянной тахисистолической формы ФП/ТП. Увсех больных (96,3 %) желудочковый электрод традиционно располагался вобласти верхушки ПЖ. Все пациенты былизависимыми от работы ЭКС (%стимуляции ПЖ от 85 до 100 %), длительность стимуляции в среднем составляла2,8 лет (минимум – 1 месяц, максимум 45 лет).462.4.2. Медикаментозная терапия включенных в исследование пациентовМедикаментозная терапия пациентов исследуемой выборки представлена втаблице 3.
На момент включения больные должны были находится на стабильнойтерапии не менее 3 недель, далее в ходе исследования терапия не менялась.Таблица 3. Медикаментозная терапия на момент включения пациентов висследованиеГруппа препаратовББ, абс. (%)иАПФ/БРА, абс. (%)Дигидропиридиновыеблокаторыкальциевых каналовАнтагонисты альдостерона, абс. (%)Диуретики, абс.
(%)Антикоагулянты, абс. (%)Статины, абс. (%)n (%)48 (89 %)42 (78 %)26 (48 %)21 (39 %)43 (80 %)51 (95 %)41 (76 %)2.4.3. Распространенность различных фирм-производителей ЭКС средивключенных в исследование пациентовВ таблице 4 представлены данные по частоте встречаемости ЭКСразличных фирм в исследуемой выборке пациентов. В исследование невключались пациенты с ЭКС фирмы Sorin в связи с отсутствием программаторов.Таблица 4.
Распространенность различных фирм-производителей ЭКСсреди включенных в исследование пациентовфирма-производитель ЭКСSt Jude Medical (Zephyr SR, Identity SR, Affinity SR)Medtronic (Adapta SR, Sensia SR)Boston Scientific (Altrua 40 SR, Altrua 20 SR)Biotronic (Talos SR)n (%)40 (74,1 %)8 (14,8 %)2 (3,7 %)4 (7,4 %)472.5.Методы исследования2.5.1. Методы обследования пациентовПациентам проводились следующие исследования:• Стандартное клиническое обследование: сбор жалоб, анамнеза, анализмедицинской документации, объективное исследование • Регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях в состоянии покоя (SchillerCS-200, Швейцария) • Определение уровня NT- proBNP в крови •ТШХ ТШХ проводили в коридоре длиной 75 метров, примерно в одно и то жевремя, не менее чем через 2 часа после приема пищи.
Перед началом тестапациент должен был не менее 15 минут находиться в состоянии покоя.После измерения исходных артериального давления (АД) и ЧСС больномупредлагалось в течение 6 минут ходить по коридору, затем рассчитываласьпройденная дистанция. Пациент получал подробные инструкции ходить покоридору в максимально возможном для него темпе, пройти как можнобольшее расстояние, но не бежать и не перемещаться перебежками. Вслучае появления одышки или слабости разрешалось замедлить темп илиостановиться и отдохнуть, затем продолжить ходьбу [96].Пройденноерасстояние 426 – 500 м соответствует I ФК ХСН, 300 – 425 м – II ФК ХСН,150 – 300 м – III ФК ХСН, менее 150 м – IV ФК ХСН [57].• Трансторакальная ЭхоКГ Трансторакальную ЭхоКГ выполняли на базе отделения функциональнойдиагностики клиники кардиологии на аппарате Vivid 7 (General Electrics,США) с определением конечного диастолического размера левогожелудочка (КДР ЛЖ), КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, индекса КДО ЛЖ, размера ЛП,индекса объема ЛП (ИО ЛП), систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ поСимпсону, скорости нарастания давления в ЛЖ в начале систолы (dp/dt)),диастолическойфункцииЛЖ(максимальнойскоростидвиженияфиброзного кольца митрального клапана в ранней диастоле (E’), отношения48максимальной скорости раннего наполнения ЛЖ к максимальной скоростидвижения фиброзного кольца митрального клапана (E/E’), систолическогодавления в легочной артерии (СДЛА).
Исследование выполняли в режимахимпульсного и постоянного доплеровского сканирования для оценкипиковых скоростей потоков на клапанах и диастолической функции ЛЖ.• Стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляциисердца с помощью собственного ЭКС Во времятестаосуществлялось постепенное увеличение частотыстимуляции собственного ЭКС при помощи программаторас шагом 10ударов в минуту, начиная с частоты 80 – 90 ударов в минуту, до появлениякритериев положительной пробы либо достижения субмаксимальной ЧСС(85% от ожидаемой максимальной по возрасту). Продолжительностькаждой ступени составляла 3 минуты, после чего проводилась оценкасократимости миокарда (аппарат Vivid 7, General Electrics)в 16-тисегментах в 4-х стандартных позициях.
Положительным считался тест прииндукции новых или усугублении исходныхнарушений локальнойсократимости миокарда. При этом оценивалось движение и утолщениестенкиЛЖ.Исходно, в течение всего теста и в восстановительномпериоде, проводилась регистрация ЭКГ и измерение АД. Результаты стрессЭхоКГ оценивались двумя независимыми специалистами (профессор, д.м.н.Седов В.П., Куклина М.Д.).Приполученииотрицательныхрезультатовстресс-ЭхоКГМСЧустанавливалась на значение, соответствующее субмаксимальной повозрасту (85% от (220 – возраст) для мужчин или 85 % от (200 – возраст)для женщин).• КАГ КАГ проводилась в случае индукции зон нарушенной локальнойсократимости миокарда при стресс-ЭхоКГ.
Гемодинамическая значимостьстенозов определялась согласно рекомендациям Европейского Общества49Кардиологов и Европейской Ассоциации Кардиоторакальных Хирургов пореваскуляризации миокарда от 2014 г [52]. • Симптом-лимитированный нагрузочный тест на тредмиле с газовыманализом (ЭСМ)ЭСМ выполнялась с использованием оборудования для проведениянагрузочных проб с газовым анализом Schiller Cardiovit CS-200 Ergo-Spiroна беговой дорожке. Проба проводилась примерно в одно и то же время, какминимум через 2 часа после приема пищи.
Перед началом теста пациентдолжен был не менее 15 минут находиться в состоянии покоя. Пациентполучал четкие указания приложить максимальное усилие, сообщая приэтом врачу обо всех возможных жалобах. Для тестирования всех больныхиспользовали единый нагрузочный протокол – CAEP (см. приложение 1),который предназначен для оценки хронотропного ответа на нагрузку. Донагрузки, во время тестирования и в течение 5 минут восстановительногопериода регистрировались изменения ЧСС, АД, электрокардиограммы, атакже газового состава выдыхаемого воздуха.ЭСМ выполняласьпациентами в плотно прилегающей к лицу маске, через которую частьвыдыхаемоговоздухаотводиласьдляанализагазовогосостава.Газоанализатор измерял объем вдоха и выдоха, а также концентрациюкислородаиуглекислогогазаввыдыхаемомвоздухе.Системойпоследовательно регистрировались и записывались данные, полученные вовремя каждого вдоха и выдоха (так называемый «breath-by-breath analysis»).Критериемвыполненияинформативноготестаслужилопоявлениелимитирующих симптомов – одышки и/или усталости выраженностью ≥ 7баллов по модифицированной 10 – бальной шкале Борга (соответствующихсубъективной оценки «очень тяжелая нагрузка») (см.
приложение 2) приусловии достижения вентиляторного анаэробного порога .Анализировали следующие показатели ЭСМ:− VO2 peak, стандартизованное по массе тела, которое определяли, какмаксимальное значение VO2 во время нагрузки;50− процент от ожидаемогоVO2 max, рассчитанный по стандартнойформуле с учетом возраста, пола и массы тела;− АП, который определяли методом V-slope;− тяжесть ФК по классификации K. T. Weber, основанная на определенииуровня VO2-peak и АП (см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
